李春艷 李娜娜 王紅巖

解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454003

垂體腺瘤是垂體前葉的良性腫瘤，占原發(fā)腦腫瘤的10%～15%［1］。經(jīng)顱入路切除術(shù)和經(jīng)口鼻蝶入路是經(jīng)典的手術(shù)切除方法，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，對(duì)超過95%的垂體腺瘤和其他鞍內(nèi)病變患者來說，經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)入路成為首選治療方法［2］。單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)治療垂體瘤的主要方法［3］。本院2008-06—2011-12對(duì)27例患者行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，圍手術(shù)期給予合理的觀察及護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組垂體腺瘤患者27例，男11例，女16例；年齡21～65歲，平均37.2歲。臨床表現(xiàn)：視力下降、視野缺損15 例（55.6%），頭 痛、頭 暈12 例（44.4%），肢 端 肥 大7 例（25.9%），閉經(jīng)、溢 乳8 例（29.6%）；頭 顱CT 及MRI 檢 查示：腫瘤大小5～35mm，均位于蝶鞍內(nèi)，11例突破鞍隔向三腦室生長，5例鞍旁侵襲并包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。內(nèi)分泌檢查：血清泌乳素（PRL）明顯升高12例，生長激素（GH）升高7例。27例均在顯微鏡下行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)全切17例（62.9%），次全切9例（33.3%），部分切除1 例（3.7%）?；颊咝g(shù)后癥狀均有不同程度改善。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11 例（40.7%），其4 例腦脊液漏發(fā)生，3例術(shù)后并發(fā)尿崩癥，1 例高熱，1 例電解質(zhì)紊亂，1例術(shù)后視力較術(shù)前下降，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用后漸好轉(zhuǎn)，1例垂體功能低下，無死亡病例。

3 護(hù)理

隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，垂體腺瘤手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，安全性越來越高。手術(shù)操作當(dāng)然至關(guān)重要，但合理的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)也是不可或缺的。

3.1 術(shù)前護(hù)理 包括術(shù)前準(zhǔn)備工作和心理護(hù)理。術(shù)前準(zhǔn)備工作包括鼻腔準(zhǔn)備，如有鼻竇炎要先結(jié)合耳鼻喉科治愈或感染控制，術(shù)前3d用氯霉素眼藥水及麻黃素間斷滴鼻，術(shù)前1 d剪清雙側(cè)鼻毛；如有垂體功能低下，術(shù)前3d開始給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；鑒于術(shù)后需填塞鼻孔，預(yù)先訓(xùn)練用口呼吸。心理護(hù)理包括術(shù)前詳細(xì)介紹手術(shù)方式、手術(shù)帶來的好處、手術(shù)可能造成的不適，使患者有所了解，克服恐懼心理。由于患者有頭痛、視野缺損、肢端肥大等癥狀易造成思想負(fù)擔(dān)重，尤其是陽痿，甚至可能使其感到自卑，再加之對(duì)腦部手術(shù)的恐懼，對(duì)手術(shù)過程又不了解，極易產(chǎn)生顧慮和緊張心理?？梢宰屍渑c剛做過手術(shù)且效果良好的病人在一個(gè)病房，增強(qiáng)自信心。

3.2 術(shù)中護(hù)理 包括生命體征的監(jiān)測、體位的擺放注意事項(xiàng)和眼睛的保護(hù)等。麻醉期間，生命體征的監(jiān)測尤其重要，要協(xié)助麻醉師管理好；手術(shù)時(shí)間較短，仰臥體位不易出現(xiàn)壓瘡，但仍要用軟墊保護(hù)好足跟、骶尾部；接牢固電極板，避免使用電凝時(shí)燒傷皮膚；用紅霉素眼膏涂眼睛后用貼膜覆蓋，以免消毒液體損傷眼睛。

3.3 術(shù)后護(hù)理 包括觀察生命體征、意識(shí)和瞳孔等。注意口腔有無出血，氣道是否通暢。要給予合適的體位：抬高床頭30°，頭向一側(cè)偏，防止舌后墜，避免誤吸。避免劇烈咳嗽和用力排大便，可給予霧化吸入及通便藥物。注意觀察鼻腔有無滲血、滲液，必要時(shí)更換紗布重新填塞。正常1d后即可拔除紗布，如術(shù)中滲血較多，則遲至2～3d拔除。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 腦脊液漏時(shí)可有“清水”從患者鼻腔中流出，送全檢如含糖則可確診為腦脊液鼻漏。要求絕對(duì)臥床休息，頭高位，避免增加顱內(nèi)壓情況，如咳嗽、用力排便等，必要時(shí)行腰椎穿刺置管持續(xù)引流，但注意穿刺點(diǎn)定期更換無菌紗布；本組4 例腦脊液漏，經(jīng)臥床、控制顱壓增高治愈。部分病人術(shù)中影響到垂體后葉或下丘腦出現(xiàn)2例，鑒于病人術(shù)后多意識(shí)清醒，如其訴口渴較重，就應(yīng)及時(shí)記錄每小時(shí)及24h尿量，若尿密度＜1.005，尿量＞200mL／h，應(yīng)考慮尿崩癥，請(qǐng)示醫(yī)師處理，并密切觀察尿量和血壓，及時(shí)反饋給醫(yī)師，必要時(shí)給予垂體后葉素、醋酸去氨加壓素等控制尿量［4］，防止內(nèi)環(huán)境紊亂。本組3例術(shù)后發(fā)生尿崩，發(fā)現(xiàn)后醫(yī)師及時(shí)處理，2例尿崩漸痊愈，1例控制欠佳，后出現(xiàn)低鉀血癥，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)液處理后逐漸恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后即出現(xiàn)高熱，考慮與手術(shù)干擾了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)［5］，及時(shí)給予物理降溫及請(qǐng)示醫(yī)師給予藥物降溫處理，體溫漸控制至正常；如3d后出現(xiàn)發(fā)熱，則應(yīng)考慮顱內(nèi)感染，應(yīng)查血常規(guī)；如白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例高，請(qǐng)示醫(yī)師，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用，必要時(shí)腰穿抽取腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來選擇針對(duì)性的抗生素。本組1例術(shù)后當(dāng)天高熱患者，經(jīng)給予糖皮質(zhì)激素及物理降溫，體溫漸正常。1例患者術(shù)后復(fù)查垂體激素，見促甲狀腺激素水平較術(shù)前下降，明顯低于正常，患者訴頭暈、無力，查T3、T4亦低于正常，經(jīng)給予激素替代治療，癥狀緩解出院。

總之，單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為主流手術(shù)方式，且合理有效的圍手術(shù)期護(hù)理可以減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］Kovacs K，Horvath E.Tumors of the pituitary gland.Atlas of tumor pathology，fascicle 21［M］.2nd series Washington D C：Armed Forces Institute of Pathology，1986：1-269.

［2］Winn HR，Michel Kliot，Henry Brem，et al.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：921.

［3］漆松濤.顯微神經(jīng)外科手術(shù)圖解及評(píng)述［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1 831.

［4］李春霞，謝春雷.經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤手術(shù)的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（2）：229.

［5］Ciric I，Rosenblatt S，Zhao JC.Transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：161-169.