魏淑會

1 病例簡介

病例1 患者，女，49歲，主因“頭暈伴惡心、嘔吐6 h”于2011-02-15就診。患者于來診前6 h無誘因出現(xiàn)眩暈，且持續(xù)存在，視物旋轉(zhuǎn)，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，非噴射性。無頭痛及言語不清，無吞咽困難。既往體健，無全身性疾病史。體格檢查：意識清晰，固定體位，伸舌居中，水平眼震，快相向右側(cè)，余無異常，四肢活動自如，病理征陰性。頸椎X線檢查無異常，椎動脈彩超提示雙側(cè)血流減少。初步診斷為椎基底動脈供血不足，給予改善微循環(huán)及對癥治療。治療5 d后眩暈好轉(zhuǎn)，訴左耳聽力明顯下降，行純音聽閾測試提示：左耳聽力曲線呈高頻漸降型中度感音神經(jīng)性聾，500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz平均聽閾56分貝，右耳聽力正常。繼續(xù)給予改善微循環(huán)治療5 d后痊愈，復(fù)查純音聽閾測試：左耳500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz平均聽閾15分貝。最后診斷為：左耳突發(fā)性耳聾。

病例2 患者，女，57歲，主因“眩暈伴惡心、嘔吐1 h”于2012-04-11就診?；颊哂? h前午睡后出現(xiàn)眩暈，自感身體左右搖擺，站立不穩(wěn)，向左側(cè)傾倒，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，非噴射性。無頭痛及言語不清，無吞咽困難。既往高血壓病史5年，無其他全身性疾病史。體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏92次/min，呼吸14次/min，血壓140/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清晰，固定體位，伸舌居中，水平眼震，快相向右側(cè)，心、肺、腹無異常，四肢活動自如，病理征陰性。頸椎X線檢查示無異常，椎動脈彩超提示左側(cè)血流減少。初步診斷為椎基底動脈供血不足，給予改善微循環(huán)及對癥治療。治療2 d后眩暈好轉(zhuǎn)，感左耳聽力下降，行純音聽閾測試提示：左耳聽力曲線呈高頻漸降型中度感音神經(jīng)性聾，500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz平均聽閾45分貝，右耳聽力正常。繼續(xù)予改善微循環(huán)治療1周后痊愈，復(fù)查純音聽閾：左耳500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz平均聽閾10分貝。最后診斷為：左耳突發(fā)性耳聾。

2 討論

突發(fā)性耳聾病因未明，主要的學(xué)說有病毒感染學(xué)說和內(nèi)耳供血障礙學(xué)說[1]。內(nèi)耳供血障礙學(xué)說認為，突發(fā)性耳聾可因栓塞或血栓形成、出血、血管痙攣等引起。內(nèi)耳的血液供應(yīng)主要來自迷路動脈，迷路動脈是基底動脈的分支，迷路動脈通過內(nèi)耳道進入內(nèi)耳，分為前庭支、前庭蝸支和蝸支。因此，部分伴隨眩暈的突發(fā)性耳聾患者其眩暈癥狀與基底動脈供血不足所導(dǎo)致的眩暈癥狀一致，亦均伴隨惡心、嘔吐、水平眼震等，而劇烈的眩暈常常掩蓋患者的耳鳴及聽力下降癥狀，這也是導(dǎo)致此2病例誤診的主要原因；較重的眩暈感覺又使得患者難以很好地配合醫(yī)生問診及查體，故而也容易導(dǎo)致陽性的癥狀與體征的遺漏。

3 專家點評

點評專家：王揮戈，男，主任醫(yī)師，教授，碩士學(xué)位，碩士研究生導(dǎo)師，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任，院學(xué)術(shù)委員會委員，國內(nèi)知名的耳鼻咽喉頭頸外科中青年專家。精通耳鼻咽喉頭頸部各種良惡性腫瘤的外科治療和各種鼻腔鼻竇疾病的微創(chuàng)外科手術(shù)，擅長頭頸部疑難雜癥的診治。

點評意見：眩暈的原因比較復(fù)雜。針對本文患者而言，我們在診斷過程中應(yīng)該注意以下3個方面：(1)本文2例患者均是先注意到眩暈癥狀，數(shù)天后才發(fā)現(xiàn)耳聾。這或許有兩種可能：一種是情況確實是如此，但這個特點不太支持突發(fā)性耳聾的診斷；另一種情況是眩暈與耳聾同時出現(xiàn)，且耳聾為主，眩暈是次要的伴隨癥狀，這才比較符合突發(fā)性耳聾的臨床特征，只是往往眩暈癥狀對患者的影響較大，患者僅注意到眩暈，或者醫(yī)生的經(jīng)驗不足未能及時發(fā)現(xiàn)本已存在的耳聾。因此，醫(yī)生在接診時一定要重視病史的采集與分析，這往往是臨床診斷與鑒別診斷最主要的依據(jù)；(2)突發(fā)聽力下降與眩暈主要有兩種可能，一是突發(fā)性耳聾，二是初發(fā)的早期梅尼埃病，兩者都具有自限性的特點，治療原則及方法基本相似，這需要進一步的觀察才可最終甄別。當(dāng)然還要注意某些聽神經(jīng)瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病也可以首發(fā)這兩個癥狀，必須有所警覺；(3)椎基底動脈供血不足可以引起眩暈，但一般不導(dǎo)致聽力驟降。

點評專家：王曉巍，男，副主任醫(yī)師，1999年進入北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科工作至今。

點評意見：本文通過對近期收治的2例伴有眩暈癥狀的突發(fā)性耳聾患者的診治情況進行回顧性分析，提出“劇烈的眩暈癥狀掩蓋了患者的耳鳴及聽力下降，是導(dǎo)致突發(fā)性耳聾誤診的主要原因”的觀點。這確實值得重視。首先，突發(fā)性耳聾的發(fā)病率近年來有逐漸遞增的趨勢，而突發(fā)性耳聾患者伴有眩暈癥狀的病例并非少見。其次，突發(fā)性耳聾的治療具有一定的時間窗，需要及時的診斷和治療，如果錯過治療時機，容易遺留聽力殘疾。因此，本文的觀點對于全科醫(yī)生的臨床工作很有實際意義。

突發(fā)性耳聾目前普遍認為是由于病毒感染影響內(nèi)耳循環(huán)，導(dǎo)致耳內(nèi)血管痙攣、迷路水腫、缺氧，從而出現(xiàn)聽力突然喪失或急劇下降。但也有學(xué)者認為是由于內(nèi)耳微循環(huán)障礙或者代謝異常所致，因此沒有定論。無論是病毒感染或內(nèi)耳供血障礙，最終都導(dǎo)致螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸內(nèi)神經(jīng)元及聽毛細胞的萎縮、變性，引起感音功能減退甚至全聾。由于耳蝸與前庭在動脈血供方面的密切關(guān)系，因此28%～57%的突發(fā)性耳聾患者伴有前庭癥狀。

回顧文獻，突發(fā)性耳聾起病的平均年齡在(38±17)歲，絕大多數(shù)為單耳發(fā)病，僅個別病例雙耳同時發(fā)病。而在性別及發(fā)病耳側(cè)別方面則沒有差異。突發(fā)性耳聾患者伴發(fā)的眩暈包括真性眩暈(由前庭、眼或本體感覺系統(tǒng)疾病引起，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感)及假性眩暈(由全身系統(tǒng)性疾病引起，有輕重不等的頭暈癥狀而無明確的轉(zhuǎn)動感)。假性眩暈的病因眾多，流行病學(xué)研究顯示大多數(shù)慢性持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性眩暈的病因與精神心理障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙)有關(guān)，而短暫或發(fā)作性非旋轉(zhuǎn)性眩暈則多與系統(tǒng)疾病(如貧血、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物不良反應(yīng))有關(guān)。這就對首診的全科醫(yī)生提出了更高的要求，絕不能將思路僅僅局限在神經(jīng)科或耳科疾病方面。

本文對于2例患者的處理，包括采集病史、體格檢查、頸椎X線及椎動脈超聲等。由于患者缺乏聽力下降的主訴，初診時未行聽力測試。這提示我們，對于以眩暈就診的患者，應(yīng)該進行音叉試驗等聽力檢查，如果醫(yī)療條件及患者的一般情況允許，進一步的純音聽力測試及聲導(dǎo)抗檢查、耳聲發(fā)射檢查等，都可以對明確診斷提供幫助。而影像學(xué)方面，顱腦CT掃描是必要的，可以除外顱內(nèi)的血管性或占位性疾病。同樣，如條件允許，顱腦MRI檢查能提供更詳盡的信息，并除外聽神經(jīng)腫瘤。

無論伴或不伴眩暈的突發(fā)性耳聾，治療上基本相同，通常是臥床休息，應(yīng)用擴容、改善內(nèi)耳微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時對眩暈進行對癥治療。在各型突發(fā)性耳聾的治療初期，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用都是必要的。對于高頻型突發(fā)性耳聾，可以加用離子通道阻滯劑(利多卡因)。對于全聾型突發(fā)性耳聾，可以更積極地應(yīng)用溶栓治療，盡力避免遺留嚴重的聽力殘疾。再次強調(diào)，突發(fā)性耳聾治療有一定的時間窗，研究顯示在14 d內(nèi)開始系統(tǒng)治療的病例，恢復(fù)效果明顯好于錯過這一治療時機的病例。對于慢性期的治療，可以適當(dāng)配合高壓氧治療、中醫(yī)藥治療、針灸治療等。

1 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:1011.