李有香 (河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，河北 張家口 075000)

急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為共同的病理生理特征。臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變〔1〕。起病急、病情重、病死率高達(dá)31.0% ～86.4%。隨著人們對(duì)ARDS病理生理改變及與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的深入認(rèn)識(shí)，其治療方法，尤其是傳統(tǒng)的通氣方法有了新的進(jìn)展。

1 無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在ALI/ARDS患者中的應(yīng)用

NPPV治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的療效已經(jīng)得到了肯定，而且能減少患者氣管插管的需求〔2〕，但由于受依從性等諸多因素的影響，其可控制性差，在用于ALI/ARDS方面，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多，而且對(duì)其治療ALI/ARDS的效果褒貶不一〔3〕。Declaux等〔4〕的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NPPV雖然在應(yīng)用第1個(gè)小時(shí)明顯改善ALI/ARDS病人的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善病人預(yù)后?？梢?jiàn)，ALI/ARDS病人應(yīng)用NPPV時(shí)要慎重考慮。當(dāng)ARDS病人神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NPPV治療。

1.1 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV 引起ALI/ARDS的病因繁多，如感染、創(chuàng)傷、休克、誤吸胃內(nèi)容物、淹溺、藥物過(guò)量、大量輸血等均可誘發(fā)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者〔5〕認(rèn)為，針對(duì)肺部疾病而言，非感染性致病因素易祛除，發(fā)病時(shí)間短，癥狀輕，在疾病早期可試用 NPPV;Sevransky等〔6〕建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)病人的病情能夠在48～72 h緩解，可以考慮應(yīng)用NPPV。

1.2 合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV 隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)對(duì)于存在免疫缺陷的ALI/ARDS患者NPPV顯示了良好的治療效果。發(fā)生ALI/ARDS的實(shí)體器官移植患者及免疫抑制患者接受NPPV者較常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)氧療者插管率低(20%vs 70%)、ICU住院時(shí)間短(5.5 d vs 9 d)、死亡率低(20%vs 50%)。因此，目前推薦在免疫抑制的ALI/ARDS患者中使用NPPV，而在其他ALI/ARDS患者中僅作為一種可供選擇的治療方式〔7〕。

隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)在肺切除術(shù)后并發(fā)ARDS的患者中實(shí)施NPPV其治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣〔8〕。

1.3 下列病人不可試用NPPV 最近Rana等〔9〕觀察了54例ALI/ARDS病人，應(yīng)用NPPV后70%病人無(wú)效，逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS病人NPPV治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)。一般認(rèn)為，ALI/ARDS病人在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NPPV〔10〕:①患者入院APACHEⅡ評(píng)分＞35分;②神志不清;③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;④氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足;⑤因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩;⑥上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和食道及上腹部手術(shù)等;⑦危及生命的低氧血癥。應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及治療反應(yīng)。如NPPV治療1～2 h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NPPV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

1.4 NPPV向有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī) NPPV無(wú)法維持PaO2/FiO2≥150;癲癇發(fā)作或精神狀態(tài)改變(GCS＜8);無(wú)法耐受NPPV或分泌物量多無(wú)法較好引流;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓低于正常值5個(gè)百分點(diǎn)或心電圖提示心肌缺血或心律失常);出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)應(yīng)盡快換用有創(chuàng)通氣〔11〕。另有研究提示，ALI/ARDS進(jìn)行NPPV后1 h APACHEⅡ＞17或呼吸頻率＞25次/min，應(yīng)改NPPV為插管有創(chuàng)通氣。

1.5 NPPV在有創(chuàng)脫機(jī)時(shí)的應(yīng)用 有創(chuàng)通氣可明顯降低ARDS患者的病死率，但隨著應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)即使原發(fā)誘因已消除，撤離呼吸機(jī)仍是一棘手難題，其主要原因?yàn)椴l(fā)氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和呼吸肌疲勞等，使病情反復(fù)，并可導(dǎo)致死亡率增高。近年來(lái)NPPV用于拔管和撤離呼吸機(jī)的過(guò)渡期，受到了越來(lái)越多的關(guān)注。ARDS機(jī)械通氣患者當(dāng)出現(xiàn)ARDS控制窗時(shí)改用NPPV可以降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間，降低病死率〔12〕。

2 有創(chuàng)通氣在ALI/ARDS中的應(yīng)用

ARDS患者肺損傷的特點(diǎn)是各種病因?qū)е碌摹巴ㄍ感苑嗡[”，肺水含量增加。ARDS患者肺內(nèi)不均勻分布的肺泡水腫和肺不張可占到70% ～80%，參與通氣的肺泡僅占30%，因此Gattioni等〔13〕提出了“小肺”的概念，并稱之為“嬰兒肺”。根據(jù)復(fù)張程度可以將肺泡分為3類:開(kāi)放區(qū)、萎陷區(qū)、實(shí)變區(qū)。合理而有效地呼吸支持就是要充分保護(hù)開(kāi)放區(qū)的肺泡，使萎陷區(qū)的肺泡復(fù)張并盡可能維持開(kāi)放狀態(tài)，逐漸減少實(shí)變區(qū)，以增加通氣、減少肺內(nèi)分流、改善氧合功能，同時(shí)避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)。一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善ALI/ARDS患者的低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

2.1 有創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)的選擇 機(jī)械通氣為治療ARDS的重要手段，對(duì)輕度或早期ARDS患者可以首選氧療和NPPV治療。當(dāng)氧療和NPPV無(wú)效，低氧血癥進(jìn)行性加重(RR≥30次/min，PaO2/FiO2≤200，PaO2，60 mmHg)的時(shí)候，為最佳有創(chuàng)通氣時(shí)間窗，應(yīng)果斷進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療。錯(cuò)過(guò)最佳通氣時(shí)機(jī)則病死率增加。

2.2 對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35 cmH2O 由于ARDS病人大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重VILI及肺外器官的損傷。促使機(jī)械通氣方式的改進(jìn)及“保護(hù)性肺通氣策略”的提出。

氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，控制氣道平臺(tái)壓有可能更好控制肺泡過(guò)度膨脹和防止VILI。目前，臨床上普遍觀點(diǎn)為，即便是ARDS患者已使用6 ml/kg小潮氣量，若其氣道平臺(tái)壓＞28～30 cmH2O，則仍需要進(jìn)一步降低潮氣量。Terragni等〔14〕研究顯示，在部分重癥ARDS患者潮氣量被降至4 ml/kg左右及氣道平臺(tái)壓控制在25～28 cmH2O時(shí)，其肺部炎癥反應(yīng)和肺損傷顯著減輕。由此可見(jiàn)，結(jié)合患者氣道平臺(tái)壓設(shè)置潮氣量可能更客觀，重癥ARDS患者可能需要更小潮氣量。

然而，不可否認(rèn)的是，在潮氣量進(jìn)一步降低后，高碳酸血癥常常是臨床醫(yī)生面臨的難題。床旁體外循環(huán)膜肺氧合(ECMO)和小型ECMO(Mini-ECMO)可有效清除二氧化碳，從而使高碳酸血癥不再成為限制小潮氣量實(shí)施的障礙。

近年，電阻抗斷層成像技術(shù)(EIT)被認(rèn)為是具有廣泛應(yīng)用前景的床旁呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)。EIT不僅無(wú)輻射和無(wú)創(chuàng)傷，而且可準(zhǔn)確反映肺不同區(qū)域氣體分布狀態(tài)和容積改變情況，故EIT可能是實(shí)現(xiàn)ARDS患者床旁個(gè)體化選擇潮氣量的重要手段。

2.3 可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合 為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而呼氣末正壓(PEEP)維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS病人的預(yù)后〔15〕。肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。

ARDS病人早期以肺水腫為主時(shí)應(yīng)用肺復(fù)張效果較好，后期因發(fā)生肺纖維化效果降低。一次復(fù)張的效果能維持4～6 h，因此要定期實(shí)施，而且在進(jìn)行吸痰或斷開(kāi)呼吸機(jī)等操作時(shí)作用即消失，應(yīng)重新進(jìn)行肺復(fù)張。肺復(fù)張過(guò)程中氣道壓力較高，所以應(yīng)在循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，減少對(duì)循環(huán)的不利影響。

對(duì)所有ARDS患者采用統(tǒng)一肺復(fù)張手段的治療方法顯然不妥，甚至是有害的。對(duì)于具有高可復(fù)張性肺的患者，醫(yī)生應(yīng)積極實(shí)施肺復(fù)張，肺復(fù)張后可選用較高水平PEEP，維持肺泡開(kāi)放。對(duì)于具有低可復(fù)張性肺的患者，醫(yī)生不宜應(yīng)用肺復(fù)張和選擇較高水平PEEP，反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張不但不能將塌陷肺泡復(fù)張，反而導(dǎo)致非依賴區(qū)肺泡過(guò)度膨脹和加重機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷。故對(duì)肺可復(fù)張性的準(zhǔn)確判斷是實(shí)施肺復(fù)張的前提和保障。目前，臨床醫(yī)生常通過(guò)依賴影像學(xué)、功能學(xué)和力學(xué)判斷肺的可復(fù)張性。雖然CT是評(píng)價(jià)和測(cè)定肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)，但其難以在床邊開(kāi)展。EIT的出現(xiàn)為床邊肺可復(fù)張性評(píng)估的開(kāi)展帶來(lái)希望。

2.4 應(yīng)使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP 充分肺復(fù)張后如何選擇恰當(dāng)PEEP維持肺泡開(kāi)放是一個(gè)臨床醫(yī)生非常困惑的問(wèn)題。目前，臨床上普遍認(rèn)為，最佳PEEP應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(LIP)+2 cmH2O來(lái)確定PEEP，但由于研究提示吸氣相低為拐點(diǎn)不一定標(biāo)志著肺泡的復(fù)張，而且靜態(tài)P-V曲線在危重患者如ARDS的搶救過(guò)程中進(jìn)行描記欠可操作性，很難找出明確的拐點(diǎn)?，F(xiàn)有用靜態(tài)P-V曲線呼氣相最大拐點(diǎn)確定最佳PEEP的傾向，所謂的滴定法確定PEEP本質(zhì)上也是如此。近年新型的呼吸機(jī)提供了較為簡(jiǎn)易的準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線，為臨床選擇最佳PEEP提供了可能。還有研究〔16〕顯示將PEEP設(shè)為(LIP+UIP)/2的水平比設(shè)為L(zhǎng)IP+2 cmH2O的效果更好，可使更多肺泡復(fù)張，但又對(duì)循環(huán)不利。應(yīng)按容積增加最大而對(duì)循環(huán)影響相對(duì)較小的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)設(shè)置。肺復(fù)張法也為提供合適的PEEP提供了一種新的方法，在肺復(fù)張后將高水平的PEEP逐漸下調(diào)，血氧飽和度(SPO2)可保持相對(duì)穩(wěn)定，降到一定水平時(shí)SPO2突然大幅下降，此時(shí)可認(rèn)為是肺泡重新萎陷，此壓力+2～5 cmH2O可認(rèn)為是最佳PEEP。最佳PEEP的選擇應(yīng)建立在個(gè)體化原則基礎(chǔ)上，據(jù)患者肺的可復(fù)張性進(jìn)行選擇。

2.5 ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸 自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS病人肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣/血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的病人鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少〔17〕。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。

2.6 其他輔助性通氣策略

2.6.1 若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30°～45°半臥位 ARDS病人合并院內(nèi)獲得性肺炎(VAP)往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。低于30°角的平臥位是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，機(jī)械通氣病人平臥位和半臥位(頭部抬高45°以上)VAP的患病率分別為34%和8%(P=0.003)，經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%(P=0.018)?？梢?jiàn)，半臥位顯著降低機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生〔18〕。

2.6.2 常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，PaO2/FiO2＜88 mmHg的病人俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分(SAPSII)進(jìn)行分層分析顯示，SAPSII高于49分的病人采用俯臥位通氣后病死率顯著降低〔19〕。最近，另外一項(xiàng)每天20 h俯臥位通氣的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥病人病死率的趨勢(shì)〔20〕。可見(jiàn)，對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，可考慮采用俯臥位通氣。

嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。當(dāng)然，體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。

2.6.3 液體通氣 部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，并促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。對(duì)90例ALI/ARDS病人的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對(duì)于年齡＜55歲的患者，部分液體通氣有降低機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)〔21〕。部分液體通氣能改善ALI/ARDS病人氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS病人常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。

其他可使用的通氣方法還有反比同期、高頻振蕩通氣、氣道壓力釋放通氣、體外膜氧合等。

2.7 鎮(zhèn)靜劑的使用 機(jī)械通氣是糾正缺氧的有效方法，但機(jī)械通氣會(huì)使清醒患者感到焦慮、恐懼和煩躁不安等應(yīng)急情況，從而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)氧耗增加。因此，對(duì)清醒患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜十分必要的。由于丙泊酚具有與維生素E相似的結(jié)構(gòu)，能直接清除自由基，具有抗氧化性能。另外Gilliland等〔22〕通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丙泊酚能降低促炎因子的生成和促進(jìn)抑炎因子白細(xì)胞介素(IL)-10的生成，從而減少ALI/ARDS的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)肺有一定的保護(hù)作用。相對(duì)咪達(dá)唑侖而言，能更有效地改善實(shí)施機(jī)械通氣的ALI/ARDS患者的氧合，可為其病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時(shí)間〔23〕。

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