林 毅 李秋萍 尹 麗 (江南大學醫(yī)學院，江蘇 無錫 214122)

目前，60%的癌癥患者是65歲以上的老年人，到2030年這一比例可望達到70%〔1〕。化療對老年癌癥病人具有強烈刺激，可導致內(nèi)穩(wěn)態(tài)的破壞，從而出現(xiàn)虛弱、貧血以及心理情緒的影響，并進而導致老年人的日常生活能力下降〔2～5〕。日常生活能力(ADL)是評價老年人健康狀況的一個重要指標，也是影響老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵，它受到生理、心理和社會經(jīng)濟等因素的綜合影響，但軀體健康狀況是影響老年人日常生活功能狀態(tài)最主要的因素。本研究旨在探討老年癌癥病人化療期間ADL的現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2009年3～5月期間某腫瘤專科醫(yī)院隨機3個病區(qū)內(nèi)進行化療的109例老年癌癥病人進行問卷調(diào)查。納入標準:同意接受本調(diào)查者;意識清楚，能夠溝通交流者;化學治療1 w以上者。排除標準:合并其他嚴重疾病者;由于其他原因(如骨折、心肺疾患等)導致ADL下降者;意識不清楚，不能溝通交流者。其中男66例，女43例。疾病種類:肺癌19例，肝癌11例，乳腺癌6例，淋巴瘤6例，食管癌及胃癌共44例，大腸癌9例，其他部位癌癥14例。平均年齡(69±7)歲;有配偶者85例，無24例;受文化程度小學及以下39例，中學47例，本科及以上23例;醫(yī)療費用自費62例，公費16例，醫(yī)保31例。

1.2 調(diào)查方法 采用自評為主，詢問為輔的問卷調(diào)查法。調(diào)查前，先對測評人員統(tǒng)一進行培訓。測評人員深入病房，取得病人知情同意后一對一發(fā)放問卷，對文化程度水平偏低的病人采取逐條讀、逐條解釋的方法進行調(diào)查。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行編制調(diào)查表對樣本進行社會人口學情況和健康狀況調(diào)查，調(diào)查項目包括:年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療費用支付方式以及病人在化療期間的疲乏、惡心嘔吐等狀況。同時，通過病歷收集病人的身高、體重以及血紅蛋白(Hb)值。

1.2.2 ADL調(diào)查表 采用國際通用的Barthel指數(shù)進行評定，調(diào)查表共10項，評分分為4級:自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴。評分結(jié)果:正?？偡?00分，60分以上者為良，生活基本自理;60～40分者為中度功能障礙，生活需要幫助;40～20分者為重度功能障礙，生活依賴明顯;20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.2.3 醫(yī)院焦慮及抑郁(HAD)調(diào)查表 HAD主要用于醫(yī)院病人焦慮和抑郁的篩查，由14個條目組成，7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮，均采用8分為臨界值，7分以下者正常，8～10分輕度，11分以上者中度。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 癥狀學變量 將Hb值作為病人是否出現(xiàn)貧血的指標，病人的疲乏程度以及惡心嘔吐情況采用“沒有、有一點、有一些，非常嚴重”4級評分，然后轉(zhuǎn)化成百分制進行對比。Hb(g/dl)為6.9～12.4(10.71±0.96);疲乏程度為0.00～100.00(46.18±26.48);惡心嘔吐程度為0.00～100.00(26.60±32.00)。

2.2 ADL及HAD得分 輕度焦慮18例(16.5%)、中度焦慮13例(11.9%)。輕度抑郁24例(22.0%)、中度抑郁10例(9.2%)。生活功能良好58例(53.2%)、中度功能障礙36例(33.0%)、重度功能障礙11例(10.1%)、完全不能自理4例(3.7%)。

2.3 ADL評分與部分因素的相關(guān)性分析 ADL與Hb、疲乏程度、惡心嘔吐程度、焦慮及抑郁的相關(guān)性分別為 r=0.20、－0.061、0.124、－0.286、－0.286。焦慮和抑郁有顯著相關(guān)(P＜0.05)。

3 討論

3.1 社會人口學因素對老年癌癥病人ADL的影響 本次研究中病人的年齡、性別、經(jīng)濟狀況及文化程度對其ADL無明顯影響，這與已有研究結(jié)果不同〔6〕，說明癌癥本身以及化療藥物的毒性損害對老年人的影響較為顯著，導致社會人口學的影響作用下降。

3.2 化療期間老年癌癥病人的不良反應 化療藥物對正常細胞，尤其對增殖期的細胞也有一定影響，所以用藥后可出現(xiàn)較多不良反應，如骨髓抑制、消化道反應、毛發(fā)脫落等。本次研究中貧血病人較多。歐洲1項針對15 000例腫瘤病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)2/3以上的病人會出現(xiàn)貧血，而老年人的器官功能均有所下降，對刺激的耐受性降低，因此化療對老年癌癥病人的影響更明顯〔7〕。臨床研究證明老年病人化療所致貧血，可導致病人食欲下降、疲乏、腦電波水平下降，甚至住院時間延長〔3〕。

既往調(diào)查中曾出現(xiàn)部分病人因無法耐受的惡心嘔吐所帶來的影響，而放棄繼續(xù)化療〔8〕。惡心嘔吐可導致病人營養(yǎng)攝入障礙、水電解質(zhì)紊亂，從而引起肌肉功能減退及疲乏，甚至對病人心理產(chǎn)生影響，使病人與家人、朋友及工作伙伴間關(guān)系緊張。癌癥相關(guān)性疲乏(CRF)是臨床上很常見的也是非常棘手的問題之一。Diaz等〔9〕曾對505例癌癥病人 CRF的發(fā)生率為97.8%。CRF更多開始于放療和(或)化療，在整個治療過程中持續(xù)存在，治療結(jié)束后有一定程度的緩解。過往研究也證明癌癥病人心肺功能降低、貧血以及骨骼肌功能的嚴重損害是CRF發(fā)生的主要生理基礎〔10〕。而CRF使病人完成很小量的活動就會感覺筋疲力盡，這種疲乏的嚴重程度與活動過度無關(guān)，不能通過充分的休息和睡眠得以緩解。

3.3 化療對老年癌癥病人心理狀況及ADL損害 癌癥的確診使病人產(chǎn)生不同程度的負性情緒，而化療所帶來的各種不良反應可以進一步加重病人焦慮、抑郁的嚴重程度。研究表明心理狀況的變化對癌癥患者臨床治療影響極大，抑郁癥可使癌癥的長期生存率降低10% ～20%〔4〕。

王梅華等〔5〕對ADL依賴相關(guān)因素的研究指出在老年人主要慢性病患病率排序靠后的腫瘤是目前影響老年人ADL下降的最重要因素。而化療的細胞毒性作用導致的骨髓抑制、骨骼肌細胞損害及營養(yǎng)障礙進一步加重了老年病人的ADL損害。

3.4 老年癌癥病人化療期間ADL的影響因素 化療的細胞毒性作用引發(fā)老年病人ADL受損，而ADL受損的病人由于自理能力受限、需要他人照護，心理狀況因此發(fā)生改變。但其真正內(nèi)在機制尚需進一步研究。僅有的研究限于對化療引發(fā)認知功能損害導致的心理變化與ADL受損之間關(guān)系的探討〔11〕。

既往研究證明CRF使病人無法維持良好的日常生活活動、娛樂活動和社會關(guān)系〔10〕。表明需要更敏感的測量工具來評測病人的CRF水平。研究提示療程達到12 w以上的化療病人其Hb水平的波動可導致病人ADL評分的改變，尤其是Hb＜11 g/dl的病人(P=0.009 1)〔3〕。說明長期化療的老年癌癥病人的貧血程度可導致其出現(xiàn)明顯的ADL損害。

本研究中老年病人惡心嘔吐程度對病人的ADL評分及心理狀況無明顯影響，這與他人研究差距較大。Kimberly等〔8〕、Ballatori等〔12〕的研究均證明惡心嘔吐程度對病人日常生活及心理狀況具有顯著影響，而良好的心理狀況和社會支持可以緩解化療病人的惡心、嘔吐程度?？紤]可能是因為病人剛進行1 w的化療，化療藥物的各種毒副反應才逐漸出現(xiàn)，而同時病人經(jīng)過較長的休整期，身體功能狀況仍處于較好的情況，因此惡心嘔吐對病人的影響較小。

護理工作應從以下幾個方面幫助老年癌癥病人更好的渡過化療期，提高生活質(zhì)量:①良好的心理干預和社會支持可以減輕病人的焦慮、抑郁情緒，加強機體對化療的耐受力，積極主動地配合治療，而產(chǎn)生較好的治療效果〔4〕;②合理使用促紅細胞生成素，促進紅細胞的生成，同時加強病人營養(yǎng)攝入，以減輕貧血對病人影響〔3，13〕;③及時有效的止吐措施不僅可以緩解惡心嘔吐對日常生活帶來的負面影響，也可減少病人的治療費用以及醫(yī)療資源的負荷，對于體重在1個月內(nèi)減輕5%以上，6個月超過10%的病人，要注意惡心嘔吐所致病人營養(yǎng)不良，應及時給予營養(yǎng)補充〔9〕;④貧血以及惡心嘔吐的糾正以及良好的情緒狀態(tài)均可緩解病人的CRF程度，此外，指導病人進行合理的鍛煉以及使用提高腦內(nèi)多巴胺的藥物也可改善病人CRF〔10〕。

1 Yancik RM，Ries L.Cancer and age:magnitude of the problem.In:Balducci L，Lyman GH，Ershler WB，editors.Comprehensive geriatric oncology〔M〕.London:Harwood Academic Publishers，1998:95-104.

2 Maccormick RE.Possible acceleration of aging by adjuvant chemotherapy:a cause of early onset frailty〔J〕?Med Hypotheses，2006;67(2):212-5.

3 Laura D，Alessandra P，Luigi M，et al.The impact of anemia on quality of life and hospitalisation in elderly cancer patients undergoing chemotherapy〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2011;77(1):70-7.

4 劉躍暉，楊新輝，任小宇，等.心理干預對肺癌化療患者焦慮抑郁及生存質(zhì)量的影響〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2010;39(5A):415-7.

5 王梅華，柳 青，楊基然.老年人日常生活能力依賴的相關(guān)因素分析〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2002;18(3):359-61.

6 薛 冰，蔣國正，葉桂珠，等.上海市楊浦區(qū)離休干部日常生活能力及相關(guān)因素的調(diào)查〔J〕.中國慢性病預防與控制，2006;14(6):410-2.

7 Ludwig H，Van Belle S，Barrett-Lee P，et al.The European Cancer Anaemia Survey(ECAS):a large，multinational，prospective survey defining the prevalence，incidence，and treatment of anaemia in cancer patients〔J〕.Eur J Cancer，2004;40:2293-306.

8 Kimberly AN.The impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting on the daily function and quality of life of patients〔J〕.Advanced Studies in Nursing，2005;3(1):16-21.

9 Diaz N，Menjon S，Rolfo C.Patients perception of cancer related fatigue:Result s of a survey to assess t he impact on t heir everyday life〔J〕.Clin Transl Oncol，2008;11(11):753-7.

10 梁 志，高 君，陳 鈁，等.癌癥相關(guān)性疲乏的研究進展〔J〕.護理研究，2009;23(10C):2731-2.

11 Alessandro MM，Sara DF，Paola E，et al.Cognitive functions and elderly cancer patients receiving anticancer treatment:a prospective study〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2008;67(1):71-9.

12 Ballatori E，Roila F，Ruggeri B，et al.The impact of chemotherapy-induced anemia and vomiting on health-related quality of life〔J〕.Support Care Cancer，2007;15(2):179-85.

13 Elena M，Clelia M，Maria RL，et al.Evaluation of the effectiveness of treatment with erythropoietin on anemia，cognitive functioning and functions studied by comprehensive geriatric assessment in elderly cancer patients with anemia related to cancer chemotherapy〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2006;57(2):175-82.