郭常錦 郭 歡 范富文

1.江西省吉安市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 吉安 343000;2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 吉安 343000

自2009年01月至2012年11月，我科為19名維持性血透患者進(jìn)行帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管置管術(shù)，建立長(zhǎng)期透析通路，取得了滿意的效果，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科19例慢性腎功能不全患者，其中男性8例，女性11例，年齡最小54歲，最大86歲。原發(fā)病:糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎5例，痛風(fēng)病2例，高血壓腎病2例。

1.2 置管方法 插管在手術(shù)室局部麻醉下進(jìn)行穿刺。采用Quinton公司Percath帶滌綸套單針雙腔靜脈導(dǎo)管，管長(zhǎng)36cm或者40cm。右側(cè)頸內(nèi)靜脈17例、左側(cè)頸內(nèi)靜脈2例。首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，以胸鎖乳突肌內(nèi)緣的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上沿圍成的三角形交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，見(jiàn)回血按Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管鋼絲后，將留置導(dǎo)管通過(guò)撕脫型外套送入血管。打弧形皮下隧道長(zhǎng)度要在8～10 cm以上，滌綸套距出口至少2～3cm以上。然后檢查導(dǎo)管血流通暢，用生理鹽水沖凈導(dǎo)管腔內(nèi)的血液后，用肝素生理鹽水封管夾閉導(dǎo)管靜脈端接口，擺好位置，檢查通暢后肝素封管，縫合創(chuàng)口，固定加壓包扎。

2 結(jié)果

置管成功率100%，透析平均血液量(220±50)ml/min，平均透析時(shí)間(30±9.4)月，帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染5例次，隧道感染2例次，治療后僅1例隧道感染效果不佳，拔管后治愈。完全性帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管阻塞2例次，不完全性帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管阻塞4例次，經(jīng)尿激酶溶栓后，5例帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管恢復(fù)通暢，1例無(wú)法恢復(fù)通暢而重新置管。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 感染的預(yù)防和護(hù)理 選擇高質(zhì)量的帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管，注意查對(duì)有效期限及滅菌效果，減少因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題引起的感染。帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管留置過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情，觀察有無(wú)感染征兆。體溫是監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的重要指征，發(fā)現(xiàn)感染跡象時(shí)，局部可以加強(qiáng)換藥，覆蓋慶大霉素?zé)o菌敷料，導(dǎo)管可用肝素加抗生素封管。

3.2 導(dǎo)管局部的護(hù)理 置管時(shí)應(yīng)特別注意導(dǎo)管的固定，防導(dǎo)管脫出發(fā)生意外。保持敷料干燥清潔。換藥時(shí)要認(rèn)真細(xì)心，操作輕巧，防止感染，帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管應(yīng)透析專管專用，盡量減少經(jīng)帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。保持帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管的通暢。

3.3 透析時(shí)帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管護(hù)理 統(tǒng)一護(hù)理操作方法，制定帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管留置管理操作常規(guī)。護(hù)士在每次血液透析時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，先戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，用碘伏消毒導(dǎo)管末端和周圍皮膚，取下肝素帽，用碘伏再次消毒管口，接20ML注射器吸盡上次封管的肝素鹽水棄去，每次透析前須抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素和可能形成的血凝塊，確定無(wú)血栓后，從靜脈端注入首劑肝素量，連接透析管路進(jìn)行透析治療。透析結(jié)束后，用生理鹽水把動(dòng)靜脈端血液沖洗干凈，再用鹽水+肝素分別注入動(dòng)脈和靜脈端封管。透析結(jié)束后，正壓封管以免血液返流，管端部分空隙也應(yīng)滿封管液。透析結(jié)束封管后用無(wú)菌敷料包裹裸露導(dǎo)管并妥善固定防打折。

3.4 栓塞的護(hù)理 當(dāng)血流不暢或流量＜150ml時(shí)，發(fā)生栓塞時(shí)，采用溶栓治療，本組有1例患者，導(dǎo)管使用2月后發(fā)生抽血不暢，給予30萬(wàn)U尿激酶稀釋于鹽水20ml緩慢注入堵塞導(dǎo)管管腔中，保留30～60分鐘后，常能通暢。每2周進(jìn)行溶栓1次，可保持導(dǎo)管通暢良好。二次血液透析間隔時(shí)間大于72h時(shí)，要重新封管一次，高凝患者封管可以加用純濃度肝素或者尿激酶按導(dǎo)管容量進(jìn)行封管。正確的封管方法可預(yù)防栓塞的發(fā)生。

4 其他

4.1 心理護(hù)理 尿毒癥患者病程長(zhǎng)，病情重，對(duì)疾病缺乏信心，患者及家屬都存在低落、焦慮、抑郁甚至絕望等情緒。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬以良好的心態(tài)配合治療及護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 衛(wèi)生健康宣教 向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管的重要性，使患者自愿參與帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管的護(hù)理管理中。

5 總結(jié)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，采用深靜脈留置導(dǎo)管的技術(shù)也逐漸在血液透析中進(jìn)行應(yīng)用［1］。對(duì)維持性血液透析患者，頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管是一種安全有效的血管通路方式。綜合護(hù)理干預(yù)能夠減少血液透析深靜脈留置導(dǎo)管患者的并發(fā)癥，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

［1］唐靜怡，江有琴，韓君.頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì).海軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，29(4):384.