董新偉 (南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽(yáng) 473000)

賁門失弛緩癥是一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，以食管體部缺乏正常蠕動(dòng)和食管下括約肌(LES)不能松弛或松弛不完全導(dǎo)致近端食管擴(kuò)張、食物滯留、吞咽困難為特征。在國(guó)內(nèi)，賁門失遲緩癥的發(fā)病率為1.9% ～5.5%〔1，2〕。賁門失弛緩癥的外科治療開(kāi)始于19世紀(jì)末，食管賁門黏膜外肌層切開(kāi)術(shù)目前仍是賁門失弛緩癥最有效的治療方法。我院自2004年5月至2012年10月應(yīng)用電視胸腔鏡行食管肌層切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥19例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例患者中，男10例，女9例，年齡18～59〔平均(35±16)〕歲;病程2～18年，平均9.5年，均有不同程度吞咽困難，伴嘔吐15例，胸痛6例，聲音嘶啞1例。所有患者術(shù)前均經(jīng)消化道造影檢查示食管呈擴(kuò)張改變，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)，臨床診斷賁門失弛緩癥。有3例患者術(shù)前曾行內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素治療，5例術(shù)前3個(gè)月曾行內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，給予靜脈支持治療;對(duì)于有肺部感染患者術(shù)前給予抗生素及霧化吸入治療;術(shù)前3 d流質(zhì)飲食;梗阻較為嚴(yán)重者暫禁食，并置胃管于食管腔內(nèi)，以10%高滲鹽水沖洗2～3次/d，以清潔食管，減輕食管黏膜水腫;術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)方式:全身麻醉，右側(cè)俯臥位前傾。右側(cè)單肺通氣，于左側(cè)肩胛下角線第7肋間做一長(zhǎng)約2 cm切口置入胸腔鏡，再分別于左側(cè)腋中線第7肋間、腋前線第7肋間及肩胛下角線第8肋間做切口置入操作器械。用卵圓鉗于食管三角分離食管下端，將食管套帶分別從前后兩操作孔引出牽引。用電鉤分離食管下段縱行肌，提起并切斷環(huán)形肌達(dá)食管黏膜外，避免切斷迷走神經(jīng)及損傷食管黏膜。食管下端肌層切開(kāi)范圍為6～10 cm，賁門下肌層切開(kāi)0.5～1 cm。以鈍頭吸引器分離食管肌層1/2周，使食管黏膜膨出。向胸腔內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水，經(jīng)胃鏡食管內(nèi)充氣，觀察有無(wú)氣泡自食管腔內(nèi)溢出。如發(fā)現(xiàn)食管黏膜破裂，用4#0絲線縫合破口。修補(bǔ)完成再次應(yīng)用纖維食管鏡檢查修補(bǔ)情況。手術(shù)效果的評(píng)價(jià)根據(jù)吞咽情況進(jìn)行〔3〕:術(shù)后吞咽不暢癥狀完全消失，無(wú)任何不適癥狀者為“優(yōu)”;偶有吞咽不暢(＞1次/w)，不影響進(jìn)食，無(wú)須特殊處理為“良”;間斷出現(xiàn)吞咽不暢(＞1次/w)，發(fā)作時(shí)需調(diào)整飲食，發(fā)作多與精神緊張有關(guān)為“中”;術(shù)后癥狀短期內(nèi)改善但2個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，仍有嚴(yán)重的吞咽困難，僅能進(jìn)流食，為“差”。療效為優(yōu)、良、中者均為有效〔4〕。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪及評(píng)估所有患者，隨訪6個(gè)月，無(wú)1例失訪。手術(shù)治愈12例，好轉(zhuǎn)6例，手術(shù)有效率94.7%。平均手術(shù)時(shí)間(88.4±10.4)min。平均住院時(shí)間(10.6±1.6)d。術(shù)后反流5例，穿孔0例，術(shù)后6個(gè)月后發(fā)生吞咽困難1例。

3 討論

賁門失弛緩癥病因仍未完全明了，發(fā)病機(jī)制也尚不清楚。非手術(shù)治療短期效果尚可，但癥狀易反復(fù)，多需反復(fù)進(jìn)行治療，且遠(yuǎn)期效果往往不肯定。賁門失弛緩癥的外科治療開(kāi)始于19世紀(jì)末。1913年Heller應(yīng)用經(jīng)腹賁門前后壁黏膜外肌層切開(kāi)治療該病，取得了不錯(cuò)的療效。這一術(shù)式被廣泛采用并被稱為改良Heller術(shù)式。Heller術(shù)因操作簡(jiǎn)單、療效肯定，至今仍為治療賁門失弛緩癥的最主要的術(shù)式。隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全腔鏡下改良Heller術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式改良Heller手術(shù)〔5〕。本文通過(guò)對(duì)胸腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)手術(shù)麻醉方面:胸腔鏡下手術(shù)采用雙腔氣管插管，術(shù)中要求左側(cè)肺塌陷良好，充分暴露手術(shù)視野，因此胸腔鏡手術(shù)對(duì)于麻醉要求較高。(2)解剖學(xué)特點(diǎn):LES大部在腹腔，腹路更易直接觀察。相對(duì)胸部入路手術(shù)，腹部入路手術(shù)更加直觀;擴(kuò)張的食管往往擴(kuò)展到右胸腔，從左胸暴露和分離很困難。(3)胸腔鏡食管下段肌層切開(kāi)術(shù)符合賁門失弛緩癥的外科治療原則，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快;術(shù)中能明確發(fā)現(xiàn)食管狹窄處，切開(kāi)狹窄處肌層不游離食管全周，不做食管套帶，減少了術(shù)后引流量及周圍組織術(shù)后粘連，降低復(fù)發(fā)率也縮短手術(shù)時(shí)間。(4)切開(kāi)肌層范圍:食管下端8 cm越過(guò)賁門到賁門下1 cm，術(shù)中不破壞賁門抗反流結(jié)構(gòu)(如胃膈韌帶)。(5)相對(duì)經(jīng)腹賁門肌層切開(kāi)胃底折疊術(shù)，胸腔鏡暴露賁門相對(duì)容易，尤其對(duì)肥胖者，胸腔鏡對(duì)賁門結(jié)構(gòu)破壞小，一般無(wú)需行胃底折疊術(shù)。目前，國(guó)、內(nèi)外學(xué)者對(duì)兩種術(shù)式仍存在一定爭(zhēng)議，還需要大量的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

總之，胸腔鏡食管下段肌層縱行切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥安全、有效，能夠有效緩解賁門失弛緩的癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷、術(shù)后病死率低、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。符合賁門失弛緩癥的外科治療原則，是值得推廣的一種手術(shù)方式，能夠使更多的患者受益。但其長(zhǎng)期療效和其抗反流作用，仍需要大規(guī)模病例和長(zhǎng)期隨訪研究佐證。

1 張國(guó)良，王 俊，陳靜瑜，等.實(shí)用胸部外科學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007:713-25.

2 Agrawal D，Meekison L，Walker WS.Long-term clinical results of thoracoscopic Helles myotomy in the treatment of achalasia〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;34(3):423-6.

3 彭忠民，張林張，孟 遠(yuǎn).胸部微創(chuàng)外科學(xué)〔M〕.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009:9469-70.

4 Eckardt Aj，Eckardt VF.Current clinical approach to achalasia〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(32):3969-75.

5 Iqbal A，Haider M，Desai K，et al.Technique and follow-up of minimally invasive Hellermyotomy for achalasia〔J〕.Surg Endosc，2006;20(3):394-401.