尚滌非 孫素英 (長(zhǎng)春一諾眼科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

曲安奈德注射液(TA)可用于治療多種原因引起的黃斑水腫，減少眼內(nèi)新生血管的形成，抑制增殖性視網(wǎng)膜脫離病變發(fā)生，在嚴(yán)重葡萄膜炎、視網(wǎng)膜壞死、外傷眼內(nèi)炎等疾病治療中取得較理想效果〔1〕。我院近年來(lái)采用玻璃體腔注射TA，觀察其在玻璃體手術(shù)中協(xié)助辨別和清除殘留玻璃體皮質(zhì)的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2010～2011年，我院收治玻璃體手術(shù)及黃斑水腫患者共258例，男143例，女115例;年齡16～82歲。分為玻璃體手術(shù)組242例;各種血管性眼部疾病所致黃斑水腫患者，行玻璃體腔注射16例，為玻璃注射組。

1.2 方法 玻璃體手術(shù)組使用美國(guó)STORZ玻璃體切割儀，行三通道切口的玻璃體切割手術(shù)。切除大部分玻璃體后，眼內(nèi)注射TA混懸液1～2 mg，TA混懸液與殘存的玻璃體的皮質(zhì)接觸，清晰辨別和清除殘留玻璃體的皮質(zhì)界限，將玻璃體清除干凈。其余步驟按照相應(yīng)疾病治療需要的常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行操作。21例以硅油作為填充物，填充后將TA直接注入硅油中，玻璃體腔注射灌注液和惰性氣體，玻璃體腔殘留約1 mg TA。術(shù)后囑患者側(cè)臥，避免藥物沉積于黃斑區(qū)。隨訪時(shí)間1～2年。

玻璃體注射組16例黃斑水腫患者在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。注射前結(jié)膜囊點(diǎn)碘必舒眼藥水，眼部常規(guī)消毒，1 ml注射器取0.1 ml TA，注射用水稀釋至0.4 ml，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，于距角膜緣3.5 mm 12點(diǎn)位，平坦部4號(hào)針頭注入玻璃體腔，觀察眼壓。隨訪時(shí)間0.5～1年。

2 結(jié)果與討論

玻璃體手術(shù)組病例手術(shù)中注射TA，使藥物附著玻璃體后界膜，藥物附著238只眼，后皮質(zhì)殘留患者術(shù)中按上述方法一次形成后脫離，成功率99%。其中糖尿病高血壓玻璃體積血171例(71%)，眼外傷球內(nèi)異物32例(8%)，高度近視視網(wǎng)膜脫離28例(7%)，視網(wǎng)膜血管炎7例(2%);4例患者因緊密粘連，為防止并發(fā)癥無(wú)法造成后脫離，主要用于玻璃體手術(shù)中應(yīng)用TA幫助術(shù)者快速清晰的辨認(rèn)玻璃體及迅速完成玻璃體后脫離，玻璃體后皮質(zhì)清楚徹底，同時(shí)節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后因玻璃體殘留導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜脫離而行再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);玻璃體殘留TA，緩解術(shù)后炎性反應(yīng)。

筆者采用玻璃體內(nèi)注射TA治療黃斑水腫，經(jīng)臨床觀察和定期跟蹤隨訪視網(wǎng)膜形態(tài)和功能變化，同時(shí)還對(duì)治療前后的最佳矯正視力、檢測(cè)黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)量檢查、眼底熒光造影及眼壓的變化等都做了詳細(xì)的觀察，熒光造影顯示黃斑區(qū)熒光滲漏減少甚至部分患者無(wú)滲漏。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能有較大的改善，視網(wǎng)膜光敏感度特別是在中央范圍內(nèi)顯著提高。大部分患者黃斑水腫消退，視力均比術(shù)前提高。

TA是一種長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素衍生物，主要藥理作用為降低內(nèi)皮細(xì)胞通透性，穩(wěn)固血-視網(wǎng)膜屏障，近年來(lái)被用于治療多種視網(wǎng)膜血管障礙(如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)所致的黃斑水腫〔2〕。尤其是采用玻璃體腔內(nèi)給藥，可以有效透過(guò)血眼屏障，藥物能夠直接作用于病變處，避免全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用。這種非水溶性甾體長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，是微細(xì)顆粒的混懸液，能抑制細(xì)胞免疫，減輕炎癥及早期毛細(xì)血管的擴(kuò)張，維持毛細(xì)血管的通透性，穩(wěn)定血房水屏障，并限制纖維蛋白滲出，抑制成纖維細(xì)胞分化、色素上皮細(xì)胞增殖;同時(shí)抑制血管外基質(zhì)的轉(zhuǎn)換，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變或死亡，間接促進(jìn)炎癥細(xì)胞抗血管生成的刺激因子，并阻止巨噬細(xì)胞形成相關(guān)因子的活性，從而防止新生血管形成〔3〕。

在眼部給藥時(shí)，首先觀察到了玻切手術(shù)中TA的優(yōu)點(diǎn):①能幫助術(shù)者快速完全清晰的辨認(rèn)玻璃體皮質(zhì)或迅速完成玻璃體后脫離，節(jié)約手術(shù)時(shí)間;②無(wú)需全身應(yīng)用激素，以防全身應(yīng)用激素造成的全身副損傷，術(shù)后只給予抗生素3 d靜點(diǎn);③價(jià)格低廉，經(jīng)濟(jì)，能為大多數(shù)患者接受。手術(shù)中還應(yīng)注意的是玻璃體切割頭或硅膠管頭經(jīng)常伸到視盤(pán)側(cè)并用150 mmHg負(fù)壓，這樣玻璃體后皮質(zhì)隱約可見(jiàn)從視網(wǎng)膜表面升起。在此過(guò)程中為了發(fā)現(xiàn)玻璃體后皮質(zhì)，切割頭不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)就可導(dǎo)致并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜裂孔的形成)，筆者術(shù)中切除中間玻璃體后注入TA，藥物白色顆粒附于透明的玻璃體皮質(zhì)，使后極部玻璃體清晰可辨，用低負(fù)壓即可完成玻璃體后脫離。在手術(shù)中遇到單純下方及后極部薄紗樣大片前膜或視網(wǎng)膜靜脈周?chē)咨形葱纬珊竺撾x，反復(fù)3次TA注入玻璃后皮質(zhì)，最后形成玻璃體后脫離。另外，用玻切頭制造玻璃體后脫離可以不從視盤(pán)，而從所發(fā)現(xiàn)的任一后極部玻璃體裂口開(kāi)始。此外，對(duì)于周邊部的玻璃體，TA顆粒黏附后也能清楚顯示，使術(shù)者能夠較為安全徹底地切除殘留皮質(zhì)，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)大大縮短手術(shù)時(shí)間。國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為尤其是格子樣變性附近的玻璃體，分為多層，不用TA很難分清，用TA能幫助術(shù)者快速分辨玻璃體，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。有極少數(shù)顆粒殘留于視網(wǎng)膜周邊，本組未做特殊處理?；颊咝g(shù)后無(wú)高眼壓和其他并發(fā)癥?？傊?，TA在眼科臨床應(yīng)用中無(wú)論從效果還是從經(jīng)濟(jì)方面均值得推廣和使用。

1 冷云霞，李松峰.曲安奈德在難治性黃斑水腫的應(yīng)用〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科分冊(cè)，2004;28(5):330-3.

2 張 明，張軍軍.曲安奈德玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中應(yīng)用〔J〕.中華眼底病雜志，2005;21(4):226-8.

3 徐海峰，黃曉光.玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫〔J〕.中華眼底病雜志，2005;21(4):205-8.