劉伯飛

江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215600

硫丹是高劇毒類(lèi)有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑，硫丹中毒主要經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚吸收，引起全身多器官功能損害，尤以嚴(yán)重中樞神經(jīng)損害為突出，導(dǎo)致臨床救治失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。但重度硫丹中毒救治報(bào)道不多，現(xiàn)將我院收治的2例急性重度硫丹中毒救治失敗的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1，年輕女性，27歲，既往健康。因家庭瑣事和丈夫爭(zhēng)吵，于2012年10月5日8:30口服約180ml 25%硫丹溶液，當(dāng)時(shí)神志清楚，家人發(fā)現(xiàn)后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予洗胃治療。洗胃過(guò)程中，患者出現(xiàn)四肢強(qiáng)烈抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，遂轉(zhuǎn)我院。入我院急診時(shí)患者神志昏迷，仍全身頻繁抽搐，脈氧62%，BP130/90mmHg，予氣管插管、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，10:30出現(xiàn)心跳停止，即行心肺復(fù)蘇，約10:55恢復(fù)自主心率，仍全身抽搐，神志深昏迷，收住我院ICU治療。入院查體:T 40.4℃，P175次/分，R 16次/分(機(jī)控)，BP測(cè)不出，神志深昏迷，GCS評(píng)分:E1V1M2計(jì)4分，雙側(cè)瞳孔直徑5.0mm，光反應(yīng)消失。頸強(qiáng)直，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率175次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平，未見(jiàn)胃腸型，腹軟，肝脾肋緣下未及，四肢強(qiáng)直，雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血?dú)夥治鍪?PH 6.887，PCO2105.1mmHg， pO2401.1mmHg， SO299.1%， lac 7.6mmol/L。生化:ALT:140U/L，AST:291U/L，LDH:493U/L，肌酸激酶 9048U/L，CK－MB:232U/L，尿酸761μmol/L，血淀粉酶 313U/L，CO2－ CP:17.9mmol/L。血常規(guī):WBC:29.0×109/L，NE%:91.9%，PLT:46×109/L。

患者入住ICU后予呼吸機(jī)輔助通氣，安定、咪唑安定、丙泊酚、苯巴比妥、阿曲庫(kù)胺控制抽搐，行血液灌流2次清除毒物，甘露醇、速尿利尿減輕顱內(nèi)水腫，予降溫毯控溫亞低溫治療。經(jīng)過(guò)上述治療患者1天后抽搐癥狀停止，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂基本糾正，乳酸正常，但神志仍昏迷。繼續(xù)予保護(hù)臟器功能、抗感染、機(jī)械通氣及對(duì)癥處理。10月7日查頭顱CT示嚴(yán)重腦腫脹。患者循環(huán)不穩(wěn)，持續(xù)升壓藥維持。10月8日起自主呼吸消失，循環(huán)衰竭，多臟器功能衰竭，于10月10日自動(dòng)出院。

1.2 病例2，男性，31歲，既往健康。于2011年1月21日中午飲酒后口服硫丹乳液，約50ml，約15分鐘后患者神志不清，并持續(xù)抽搐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)安定注射等處理后轉(zhuǎn)送我院。約2小時(shí)后入我院急診，予氣管插管、安定止驚、洗胃，抽搐持續(xù)不止，后加用阿曲庫(kù)胺肌松劑治療后抽搐漸止，收入 ICU。入院查體:T:37℃ P:149次/分R:18次/分 BP:195/100mmHg。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率149次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力不高，角膜反射存在，四肢膝腱反射未引出，雙側(cè)巴氏征等病理征陰性。四肢未梢循環(huán)良好。輔助檢查:指脈氧99%。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H 6.659，PCO274.3mmHg，PO2455mmHg，SO299.7% ，BE －28.6mmol/L，lac 5.8mmol/L。入院當(dāng)天:血常規(guī):WBC:28.93×109/L，NE:18.35×109/L，PLT:326×109/L，PLT:326×109/L。肝 腎 功 能:CO2－ CP:10.7mmol/L， 尿 酸:608umol/L，AST:135U/L，LDH－J:2250U/L。凝血功能、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。入院第二天:血常規(guī):WBC:16.35×109/L，NE%:91.8%，PLT:197×109/L。血生化:TBIL:29.4μmol/L，ALT:94U/L，AST:132U/L，GGT:118 U/L，肌酸激酶:597.3U/L，尿酸:670μmol/L，CO2－CP:20.9mmol/L，血淀粉酶260U/L。

患者入住ICU后予呼吸機(jī)輔助通氣，安定、咪唑安定、丙泊酚、阿曲庫(kù)胺控制抽搐，行血液灌流2次清除循環(huán)毒物，1天后停用鎮(zhèn)靜藥物，抽搐停止。予防治感染，防治急性胃粘膜病變，抑制炎癥反應(yīng)，頭部低溫、脫水降顱內(nèi)壓保護(hù)腦功能，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、酸堿水平，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。經(jīng)治療，患者生命體征漸平穩(wěn)，抽搐緩解，但持續(xù)昏迷，4天后查頭顱CT示嚴(yán)重腦腫脹，2011年1月29日行氣管切開(kāi)，逐步撤除呼吸機(jī)，自主呼吸平穩(wěn)，患者持續(xù)植物狀態(tài)，1月后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

硫丹屬于高毒廣譜有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑，其有效成分是環(huán)狀硫酸酯，常用于防治棉花、果蔬、煙草等作物害蟲(chóng)，吸收進(jìn)入人體血液后與活潑氧原子結(jié)合，發(fā)生脫氯的連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生不穩(wěn)定的含氧化合物，對(duì)細(xì)胞膜酶系產(chǎn)生影響，能改變細(xì)胞通透性和三維結(jié)構(gòu)，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦可引起呼吸、心血管、肝、腎等器官功能障礙，輕者表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹部不適、頭暈頭痛、精神癥狀，重者表現(xiàn)為全身強(qiáng)直陣攣性抽搐、昏迷、腦水腫，呼吸衰竭，腦疝而死亡［1］。

國(guó)內(nèi)徐劍君等［2］報(bào)道，急診收治12例重度硫丹中毒，均在服藥后30～60min入院搶救，其中12例存活，7例痊愈，5例因抽搐未完全停止，出現(xiàn)輕度精神異常及記憶力下降，2例死亡。劉道喜等［3］報(bào)道，救治13例重度硫丹中毒，在服藥后20～30min入院搶救，無(wú)死亡病例，其中遺留輕度精神異常1例，頭暈、頭痛2例，記憶力下降1例。董紹群等［4］報(bào)道救治重度硫丹中毒6例，均在服藥后0.5～2h入院搶救，死亡3例，存活3例，存活3例均遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。而國(guó)家中毒控制中心報(bào)道［5］硫丹中毒15例中，死亡9例。我院2例重度硫丹中毒均預(yù)后極差，重癥醫(yī)學(xué)救治技術(shù)在近幾年已得到較大發(fā)展，在較短時(shí)間內(nèi)我們即控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，并且予以及時(shí)洗胃、血液灌流等關(guān)鍵的中毒救治，仍預(yù)后極差，可能是服藥到有效救治時(shí)間延長(zhǎng)，2例患者均超過(guò)2小時(shí)，患者長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)抽搐、嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的嚴(yán)重腦功能損害是預(yù)后不良的主要原因。

目前硫丹中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制尚不清楚。有研究認(rèn)為，硫丹通過(guò)抑制大腦內(nèi)鈣調(diào)節(jié)蛋白依賴(lài)的Ca2+及ATP酶活性以及影響5－羥色胺能系統(tǒng)，降低－氨基丁酸受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)［6］。

硫丹中毒常導(dǎo)致多器官功能損害。硫丹主要經(jīng)肝臟代謝，可引起肝臟損害，其代謝產(chǎn)物通過(guò)糞便、尿液、膽汁等途徑排泄，可導(dǎo)致部分患者腎臟損害，尿酸明顯升高，上述2例患者中毒早期即出現(xiàn)血尿酸明顯增高。硫丹中毒早期，白細(xì)胞特別是中心粒細(xì)胞增高明顯，可能是硫丹中毒后產(chǎn)生的含氧化合物，導(dǎo)致過(guò)度的氧化應(yīng)激。2例患者均出現(xiàn)血淀粉酶增高，可能為毒物的直接作用，也可能為嚴(yán)重缺氧的繼發(fā)損害。因臨床研究較少，目前機(jī)理不明。

硫丹屬高毒類(lèi)農(nóng)藥，估計(jì)人的口服最低致死劑量為50～500mg/kg之間［7］，且無(wú)特效解毒藥，接觸硫丹0.5h內(nèi)發(fā)生抽搐的重癥患者多死亡或預(yù)后極差，抽搐持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦水腫程度越重，預(yù)后越差。上述2例患者服用硫丹后均出現(xiàn)持續(xù)抽搐、昏迷，抽搐不易被控制，而且在轉(zhuǎn)入我院時(shí)均已超過(guò)最佳救治時(shí)間，在發(fā)生抽搐后未保護(hù)氣道，在入院時(shí)均存在嚴(yán)重缺氧，持續(xù)抽搐及呼吸衰竭是病情惡化的主要原因。2例患者入院時(shí)均嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重二氧化碳潴留，脈氧極低，出現(xiàn)嚴(yán)重致死性酸中毒，1例出現(xiàn)心臟驟停。持續(xù)強(qiáng)直抽搐勢(shì)必影響呼吸功能，而嚴(yán)重缺氧又會(huì)加重抽搐。嚴(yán)重抽搐是急性重癥硫丹中毒的特征性表現(xiàn)，也是導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳的主要原因。重癥硫丹中毒導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)予及時(shí)的藥物干預(yù)，聯(lián)合用藥，必要時(shí)予肌松劑控制抽搐，2例患者均在入院后予安定、咪唑安定、丙泊酚、苯巴比妥聯(lián)合阿曲庫(kù)胺后抽搐停止，并及時(shí)予血液灌流、亞低溫、積極腦保護(hù)等綜合治療，但仍救治失敗。因此硫丹中毒早期救治的關(guān)鍵是早期積極控制抽搐，保護(hù)氣道，保持氣道通暢，防止因嚴(yán)重抽搐后導(dǎo)致呼吸衰竭，盡早徹底清除毒物，保護(hù)臟器功能。

［1］謝立璟，張壽林.急性硫丹中毒的臨床研究［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，17(3):177－179.

［2］徐劍君，呂岳娟，王秀娟，等.維庫(kù)溴銨治療重度硫丹中毒7例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，7(23):472－473.

［3］劉道喜，顏懷銀，陳紹增，等.維庫(kù)溴銨治療硫丹中毒13例臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，4(10):58－59.

［4］董紹群，任朝來(lái)，樊凌華，等.急性重癥賽丹中毒6例分析［J］.臨床薈萃，2011，11(26):1914－1915.

［5］謝立璟，孫承業(yè).急性硫丹中毒的臨床診斷及治療［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2006，34:14－15.

［6］Gilbert ME.Proconvulsant activityol endosulfanin Amygdala Kingling［J］.Neurotoxicol Teratol，1992，14(2):143 －149.

［7］Sitting M.Handbookoftoxic andhazardous chemicals and car－cino－gens［M］.ParkRidge:Noyes publications，，1991:703－704.