謝麗新

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

輸液是臨床上的一種普遍而又迅速有效的治療手段，也是搶救危重病人的一種快捷而有效的給藥途徑。藥物從血管內(nèi)注入病人血管中，如果遇到思想麻痹、責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)上不嫻熟的護(hù)士，就會(huì)忽視加強(qiáng)病房的巡視，造成不可想象的后果。有的護(hù)士對(duì)某些藥物缺乏專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，會(huì)造成不同程度的外滲性組織損傷，甚至?xí)斐伤幰郝┏鲅芡獾默F(xiàn)象，隨意性太大，不夠引起重視。藥液漏出血管外或外滲性損傷都會(huì)對(duì)皮下組織產(chǎn)生刺激繼而發(fā)生損害［1］，輕者延長(zhǎng)住院時(shí)間，給病人帶來(lái)痛苦，嚴(yán)重時(shí)可造成皮膚和皮下組織的壞死，引起功能障礙，有的甚至截肢。一旦發(fā)生，不僅增加患者的痛苦，也影響了治療和搶救工作。為防止藥液外漏和外滲性損傷給病人帶來(lái)痛苦，應(yīng)認(rèn)真分析發(fā)生靜脈輸液時(shí)外滲的原因，應(yīng)及時(shí)觀察、及早預(yù)防、及早處置。

1 原因與癥狀

1.1 在輸液過(guò)程中，有些病人配合不當(dāng)，特別是煩躁不安、昏迷者、嬰幼兒哭鬧者，針頭滑出血管，血管彈性差的病人針頭穿過(guò)血管后壁造成漏液［2］。漏液易發(fā)生于小孩、老年人及危重病人。有些患者的敏感性較差，反應(yīng)遲鈍，有少量液體漏出時(shí)不能及時(shí)察覺(jué)。

發(fā)生外滲性損傷與患者的身體狀況、外滲藥物的性質(zhì)有密切的關(guān)系。注射部位的解剖特殊性、輸液速度、輸液總量、輸液持續(xù)的時(shí)間、液體壓力及藥物的濃度等都是造成外滲性損傷的因素。全身情況較差，又伴有貧血、低血壓、低血漿蛋白、維生素缺乏等，均需快速、大量、長(zhǎng)時(shí)間的輸液。

1.2 癥狀液體漏出血管外時(shí)，在穿刺部位出現(xiàn)腫脹，有疼痛感，表淺的血管局部凸起，皮膚蒼白。一旦液體外滲后，穿刺部位腫脹明顯、疼痛，局部皮膚溫度降低。

2 引起的損害

2.1 靜脈注射高滲性葡萄糖、靜脈內(nèi)快速輸入甘露醇等高滲溶液時(shí)，液體進(jìn)入皮下組織間隙，使細(xì)胞膜內(nèi)和外的滲透壓失衡，細(xì)胞內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙中，加重局部腫脹，使細(xì)胞本身發(fā)生脫水，變性直至壞死。

2.2 抗腫瘤藥物對(duì)局部組織刺激較大(如環(huán)磷酰胺、5－氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿等)，一旦漏入皮下后不僅腫脹明顯，而且疼痛難忍，甚至引起局部組織壞死。

2.3 一些血管收縮性藥物的藥物(如腎上腺素、去甲腎上腺素等)可引起周?chē)?xì)血管強(qiáng)烈的收縮而致使局部組織缺血發(fā)生壞死。

2.4 四肢末梢血液回流障礙的病人，如漏出液過(guò)多過(guò)快局部會(huì)嚴(yán)重腫脹，靜脈回流受壓，使組織缺血缺氧而壞死。

3 觀察與護(hù)理

3.1 觀察 在病人輸液的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察、仔細(xì)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)危重、小兒及老年人病人更應(yīng)仔細(xì)入微的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏液及外滲性損傷，并酌情妥善處理，把握好對(duì)漏液、外滲性損傷局部轉(zhuǎn)歸的護(hù)理關(guān)鍵。隨時(shí)觀察輸液是否通暢，局部出現(xiàn)腫脹滴速減慢或停止，應(yīng)檢查有無(wú)回血，正確判斷針頭是否在血管內(nèi)。

3.2 護(hù)理

3.2.1 選擇合適的穿刺部位，避開(kāi)靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)等部位，注意保護(hù)血管，穿刺點(diǎn)從遠(yuǎn)端向近端逐步選擇穿刺點(diǎn)，盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免在下肢靜脈選擇點(diǎn)。對(duì)于接受清掃腋窩淋巴結(jié)手術(shù)的患者、腦血管意外患者的患側(cè)肢體不宜選擇靜脈穿刺點(diǎn)。持續(xù)輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液、腐蝕性藥物、高滲溶液者，不宜選擇外周血管穿刺靜脈輸液。前臂掌心內(nèi)側(cè)不宜穿刺。

3.2.2 對(duì)神志不清、生活不能自理的老年人和哭鬧的嬰幼兒患者，應(yīng)采取安全的的保護(hù)措施。

3.2.3 注射部在關(guān)節(jié)處穿刺成功后可用夾板給予固定，嬰幼兒在頭皮輸液的，告知家長(zhǎng)注意其雙手，防止小兒用手拉動(dòng)針頭。極度煩躁不安者，可遵醫(yī)囑給與肌肉注射鎮(zhèn)靜劑。

3.2.4 如果漏液量不大者可不用做特殊的處理，腫脹在2～3日內(nèi)可自行消退。漏出量大、局部腫脹變硬、皮膚繃緊者可用50%硫酸鎂做外敷或者做濕熱敷。囑患者抬高患肢，以改善末梢血液循環(huán)。為減少腫脹，可用遠(yuǎn)紅外線照射理療。

3.2.5 對(duì)本身有燒灼感對(duì)組織刺激大的藥物外漏時(shí)，可用0.5% ～1%的普魯卡因局部封閉或局部冷敷，以解除血管痙攣性收縮，減輕藥物對(duì)組織的刺激。

3.2.6 具有細(xì)胞毒性的藥物靜脈輸液時(shí)，要選擇用前臂的大靜脈，以防藥液外漏后損傷腕部的肌腱及韌帶而致殘。在輸液前后，靜脈滴注生理鹽水50～100毫升，沖洗或減輕藥物的滯留和刺激。發(fā)現(xiàn)外漏者可用具有針對(duì)性的解毒劑來(lái)減輕組織損害程度。

3.2.7 加強(qiáng)對(duì)意識(shí)模糊處于朦朧狀態(tài)的病人，對(duì)疼痛無(wú)明顯反應(yīng)的嚴(yán)重休克病人，伴有周?chē)窠?jīng)病變的病人的巡視［3］。護(hù)士不可忽視經(jīng)常進(jìn)行檢查其靜脈穿刺的足背及踝部感覺(jué)，以免延誤診斷和治療。

3.2.8 采取預(yù)防性護(hù)理措施，增強(qiáng)工作責(zé)任感，主動(dòng)病房巡視，經(jīng)常觀察穿刺部位。特別是危重、神志模糊不清的病人。熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，對(duì)進(jìn)行化療的患者，應(yīng)先輸入少量的生理鹽水，觀察局部有無(wú)腫脹后方可再加入化療藥物。熟悉注射藥物的濃度，藥物藥理作用及毒副作用。避免在同一條靜脈或部位多次反復(fù)輸入化療藥物和刺激性較強(qiáng)的藥物。注射部位不必用敷料覆蓋，以免影響觀察。煩躁不安及小兒等不合作的患者，給予妥善固定穿刺部位，以免針頭刺破血管造成藥液外滲。如有外滲應(yīng)按醫(yī)囑用對(duì)抗藥局部注射，早期應(yīng)冷敷，切莫熱敷。

3.2.9 一旦藥液外滲引起局部水皰未破潰的盡量不刺破，用無(wú)醇碘伏外涂;大的水皰，用碘伏消毒后抽去水皰里的滲出液，再用無(wú)醇碘伏外涂、外敷，也可選用雞蛋清外敷。發(fā)生藥物外滲嚴(yán)重的患者，須連續(xù)觀察局部癥狀和體征。如果保守療法失敗，形成深度潰爛，需請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，徹底清創(chuàng)或植皮整形手術(shù)，盡量保住肢體的功能和外觀。

總之，雖然靜脈輸液外滲是一種上常見(jiàn)的臨床護(hù)理問(wèn)題，但若發(fā)生在關(guān)節(jié)處，其范圍大，藥物刺激也大，組織壞死就嚴(yán)重，會(huì)給病人造成嚴(yán)重后果，必將引發(fā)護(hù)患關(guān)系緊張醫(yī)療糾紛。因此，在臨床護(hù)理工作中，貴在預(yù)防和冷靜處理，對(duì)督促和預(yù)防靜脈輸液外滲具有重要的意義。

［1］何綠霜，李麗珍，李于凡.新生兒靜脈輸液外滲性損傷的臨床觀察和護(hù)理［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，2:265－266.

［2］薛紅霞，李建華.小兒靜脈輸液外滲的原因、預(yù)防、護(hù)理措施［J］.醫(yī)學(xué)信息:下旬刊，2010，10:208－209.

［3］唐艷.馬鈴薯片外敷治療靜脈輸液外滲性損傷的療效［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2012，6:525－522.