王 壘 李 飛

四川省瀘縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘縣 646102

加味胃苓湯治療鼓脹的體會

王 壘 李 飛

四川省瀘縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘縣 646102

加味胃苓湯適用的鼓脹證型基本病機(jī)為濕熱兼瘀血中阻，肝郁脾虛。治療上以祛濕為先，不可過用苦寒；重劑起沉疴，主藥需重用；中西藥并用，相得益彰。加味胃苓湯在消退腹水、改善癥狀方面具有較好療效。

鼓脹；加味胃苓湯；辨證體會

1 概述

鼓脹多見于多種病因所致的肝硬化腹水，歷代醫(yī)家對此病積累了較豐富的辨證經(jīng)驗(yàn)，至今仍有效地指導(dǎo)著該病的診治。筆者借鑒前賢的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用加味胃苓湯治療鼓脹60余例，在消退腹水、改善癥狀方面取得了較好療效，今不揣淺陋，介紹辨治體會如下。

加味胃苓湯組成：生黃芪60g，生白術(shù)20g，蒼術(shù)20g，澤瀉20g，茯苓60～120g，豬苓30～60g，陳皮10g，白豆蔻（后下）10g，茵陳蒿30～60g，黃芩10g，柴胡10g，厚樸15g，丹參20g，川牛膝15g。一日一劑，煎取450～600m l，分三次溫服。

2 濕熱兼瘀為標(biāo)，肝郁脾虛為本

《素問·至真要大論》云：“諸脹腹大，皆屬于熱”，“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”，指出了熱邪為患可致鼓脹。朱丹溪《格致余論·鼓脹論》［1］謂：“今也七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否。于斯時(shí)也，清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血，瘀郁而為熱，熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿，《經(jīng)》曰臌脹是也。”朱丹溪在此明確指出了濕熱瘀阻可導(dǎo)致鼓脹。證之臨床，濕熱為患并不少見，筆者所處川南地區(qū)尤為多見。首先此地盛產(chǎn)白酒，飲酒成風(fēng)；其次此地嗜食辛辣厚味；此外此地氣候炎熱潮濕，居民易外感濕熱邪氣。以上各種原因?qū)е聺駸醿?nèi)蘊(yùn)，阻滯脾胃氣機(jī)，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，而致瘀血內(nèi)生。濕熱兼瘀血內(nèi)阻，脾胃運(yùn)化失常，水谷精微化生氣血不足，而致脾氣虧虛。濕熱薰灼肝膽致膽汁溢于肌膚，則見黃疸。濕熱與瘀血互結(jié)，痞塞中焦，遂成鼓脹。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，濕熱兼瘀為標(biāo)，肝郁脾虛為本。其癥候特點(diǎn)如下：腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急作脹，困倦納呆，或身目發(fā)黃，心煩易怒，頭眩口苦，小便短赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅或淡胖，苔黃膩，脈弦數(shù)或細(xì)緩。

3 祛濕為先，不可過用苦寒

治療上遵循“急則治其標(biāo)”的原則，以除濕清熱、活血化瘀為主，佐以疏肝健脾。濕熱的治法為分消濕熱，當(dāng)以祛濕為先。趙紹琴教授［2］在濕溫病的論治中指出：“濕溫病為濕與熱合，膠固難解。濕若不去，熱則難除。故治療當(dāng)以祛濕為先?！眱?nèi)科雜病中的濕熱證與濕溫病在病邪的性質(zhì)上無本質(zhì)的區(qū)別，所以治療大法是相同的。加味胃苓湯選用化氣行水、健脾除濕的五苓散為主方，合用燥濕運(yùn)脾的平胃散，加黃芩、茵陳蒿清熱除濕退黃，白豆蔻燥濕運(yùn)脾，體現(xiàn)了以除濕為先的原則。生黃芪、生白術(shù)益氣健脾，二者生用尚有利水燥濕之力。柴胡疏肝解郁，川牛膝、丹參活血化瘀，川牛膝尚有利水之功。全方共奏祛濕清熱，活血化瘀，疏肝健脾之功。上方去甘草是因?yàn)楦什葜鷿褊諝?，去桂枝是恐其辛溫助熱，傷陰?dòng)血。該病證的治療忌過用苦寒。首先本證已有脾氣虧虛，重用苦寒清熱之品可損脾敗胃；其次趙紹琴教授［2］指出濕為陰邪，非溫不化，若過用苦寒之品遏傷陽氣，濕熱為寒涼冰伏于內(nèi)，氣機(jī)閉塞，而濕熱無出路，不能祛除。

4 重劑起沉疴，主藥需重用

仝小林教授［3］通過近30年的量—效關(guān)系研究指出藥物劑量是取得臨床良好療效的關(guān)鍵。主張重劑起沉疴，主藥需重用。其具體經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中有“茯苓滲頑水五百，豬苓消浮腫百二”，我借鑒其經(jīng)驗(yàn)，重用茯苓、豬苓除濕利水，重用茵陳蒿清熱利濕退黃，重用黃芪益氣健脾，崇土制水。若病情好轉(zhuǎn)后上述主藥可減量應(yīng)用，但仍需較大劑量。

5 中西藥并用，相得益彰

有大量腹水的重癥患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑，可加快腹水的消退；而利水化濕的中藥有利尿作用，一方面可增強(qiáng)西藥利尿劑的作用，另一方面因其多富含鉀離子以及利尿機(jī)制的不同，可減輕和防止呋塞米等利尿劑導(dǎo)致低鉀血癥的副反應(yīng)。所以重癥患者中西藥并用，相得益彰，可收佳效。

6 典型病例

田某某，男，62歲，因反復(fù)腹脹納差2年，加重1個(gè)月于2012年8月13日入院。患者嗜酒20余年，2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴乏力、納差，尿少，在院外診斷為“肝硬化伴腹水”，經(jīng)治療后腹脹可減輕，但病情反復(fù)。1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹納差加重，尿少，無咳嗽、嘔血、發(fā)熱、黑便，自行服用利尿藥，病情無緩解且漸加重，現(xiàn)為進(jìn)一步診治入我院。入院癥見：精神萎靡，雙目及皮膚黃染，腹脹納差，肢軟乏力、頭眩口苦，小便短赤，大便秘結(jié)，消瘦。舌淡紅胖大，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：神清神萎，全身皮膚及鞏膜黃染。腹部膨隆，腹壁靜脈無擴(kuò)張，全腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音不活躍，雙下肢輕度水腫。輔查：心電圖示竇性心律。肝功能：ALT 35U／L，AST 61U／L，白蛋白29.6G／L，球蛋白35.8G／L，TBIL106.2umol／L，DBIL 49.7umol／L，IBIL 56.5 umol／L。乙肝標(biāo)志物示HBsAg、HBeAb、HBcAb均為陰性。血常規(guī)：WBC 5.97×109／L，RBC3.03×1012／L，HBG 84g／L，PLT 83×109／L。腹部超聲提示肝硬化，腹腔大量積液。入院診斷：中醫(yī)診斷：鼓脹，證型診斷：濕熱兼瘀，肝郁脾虛。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期。予低鹽高蛋白易消化飲食，螺內(nèi)酯40mg po tid，呋塞米20mg po bid。中醫(yī)治以除濕清熱、活血利水為主，佐以疏肝健脾。方選加味胃苓湯加減：茯苓120g，豬苓60g，生黃芪、茵陳蒿各60g，生白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉、丹參各20g，陳皮、白豆蔻（后下）、黃芩、柴胡各10g，厚樸、川牛膝各15g。7劑，一日一劑，每劑煎取450～600ml，分三次溫服。1周后患者腹脹納差減輕，頭?？诳嗪棉D(zhuǎn)，小便增多，大便調(diào)。舌淡紅胖大，苔薄黃膩，脈弦。體重較入院時(shí)減輕5.5kg?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，停用螺內(nèi)酯及呋塞米，上方去牛膝，黃芩減為6g，再服7劑。8月28日復(fù)查肝功能：ALT 16.4U／L，AST 29.7U／L，白蛋白31.2G／L，球蛋白33.6G／L，TBIL52.9umol／L，DBIL34.8 umol／L，IBIL 18.1umol／L。腹部超聲提示腹腔少量積液。

體會：該鼓脹患者的基本病機(jī)為濕熱兼瘀血中阻，肝郁脾虛，治療上遵循祛除濕邪為先，疏理氣機(jī)為要的原則，不過用苦寒以免損傷陽氣；重病需用大劑量，茯苓、豬苓、生黃芪、茵陳蒿為主藥，故均重用；患者初診時(shí)病勢急迫，故加用西藥利水以治標(biāo)，相得益彰，病情好轉(zhuǎn)則停用西藥。

［1］元·朱震亨撰，施仁潮整理.格致余論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：33

［2］彭建中，楊連柱編著.趙紹琴臨證驗(yàn)案精選［M］.北京：學(xué)苑出版社，1996：39，36－37.

［3］仝小林主編.重劑起沉疴［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：71，75.

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1007－8517（2013）23－0082－02

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