孔祥圖

江蘇省中醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029

張永健，江蘇省中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，政府特殊津貼享受者。1955年畢業(yè)于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，從事臨床工作近60載。擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性血小板減少癥、過(guò)敏性紫癜等血液病。本人跟隨張師臨證抄方多年，頗有收獲，茲擇其辨治“原發(fā)性血小板減少癥”的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

原發(fā)性血小板減少癥(ITP)，以往稱作“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，以皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血為主要臨床表現(xiàn)，為自身免疫性疾病，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞免疫和體液免疫功能異常等有關(guān)。中醫(yī)謂之“血證、紫斑”，不僅囊括了肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等整個(gè)中醫(yī)血證門(mén)類，還可以見(jiàn)到急性發(fā)作期出現(xiàn)的“發(fā)斑”、“葡萄疫”以及腦出血引起的“中風(fēng)”等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于“血溢、血泄、上下出血、嘔血、衄、下血、便血、溲血”等病名記載，常見(jiàn)證型為血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻。張師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察與總結(jié)，認(rèn)為本病所涉及臟腑較多，五臟六腑均有涉及。病理因素以熱、虛、瘀為主，而濕邪為患尤應(yīng)受到重視。總的病機(jī)正如《景岳全書(shū)·血證》所言，可概括為“火盛”與“氣傷”兩方面，病理變化可歸納為火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝兩類。

1.1 瘀血貫穿疾病始終 瘀血是指體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血及血運(yùn)不暢阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)中的血，本病以出血為主癥，因此瘀血存在于整個(gè)疾病過(guò)程，是導(dǎo)致再出血的因素;另外氣虛無(wú)力推動(dòng)而血行受阻，血熱互結(jié)而血行不暢等均可致血瘀，正所謂“血不自行，隨氣而行”、“熱之所過(guò)，血為之凝滯”，可見(jiàn)熱、虛、瘀常相互為病。

1.2 濕邪易致疾病纏綿 ITP以皮膚紫斑為主癥，但臨證常見(jiàn)患者伴有腹部不適、便秘、口臭、舌苔厚膩等癥狀，提示存在濕濁內(nèi)困中焦的表現(xiàn)。原因可能為疾病日久耗傷氣陽(yáng)，損傷脾腎，氣化不利，水濕內(nèi)停;或部分患者服用激素、免疫抑制劑后，損傷脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失和降，水液停滯，化生濕濁。濕為陰邪，其性重濁，有阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣的特點(diǎn)，致脾氣虧虛、脾陽(yáng)不振，血失統(tǒng)攝，而濕性粘滯易導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

2 辨證論治

張師認(rèn)為本病應(yīng)遵從氣血陰陽(yáng)辨治，結(jié)合臟腑辨治，以益氣養(yǎng)陰，清熱涼血為治療大法，同時(shí)健脾化濕、化瘀涼血，對(duì)難治性病例可酌情加用雷公藤，提倡早期辨治，重視中西醫(yī)結(jié)合及日常調(diào)護(hù)。

2.1 主張“清、補(bǔ)”結(jié)合 張老師認(rèn)為該病多起病緩慢，病程較長(zhǎng)，久病氣血耗傷，漸成不同程度的陰血虧虛癥候，臨證多見(jiàn)氣陰兩虛及陰虛火旺證型，應(yīng)“清、補(bǔ)”結(jié)合，由此確立益氣養(yǎng)陰、清熱涼血大法遣方用藥治療該病，方中重用黃芪、生地，佐以水牛角、紫草、豬苓、羊蹄根、補(bǔ)骨脂、景天三七等，扶正固本，防止血溢脈外?！把a(bǔ)”應(yīng)重視補(bǔ)氣，首選黃芪，可用量至30～60g，必要時(shí)可選用黃芪注射液，黃芪主要成分有甙類、多糖、氨基酸及微量元素等，經(jīng)過(guò)我們臨床觀察能有效提升血小板計(jì)數(shù)［1］。但朱丹溪云“氣有余便是火”，重用補(bǔ)氣藥同時(shí)需注意氣郁化熱、熱盛動(dòng)血?！扒濉敝卦谇鍩峤舛?、涼血止血，正如葉天士說(shuō)言:“入血猶恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。常用水牛角、生地黃滋陰清熱、涼血止血，同時(shí)涼血止血須防留瘀之弊，當(dāng)選用兼有活血止血作用的藥物，如茜草、雞血藤、丹參、三七、紅花等。

2.2 重視健脾化濕 ITP患者多數(shù)病程較久，各種因素均可引起痰濕形成，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，故辨證論治基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以健脾化濕之品。對(duì)于病情遷延難愈的難治性ITP患者更要加以注意，痰濕較重者可選用香砂六君子湯、三仁湯、甘露消毒丹等加減，以健脾化濕，利于氣機(jī)舒暢。

2.3 善用雷公藤 對(duì)于難治性ITP，張老師在辨證論治的基礎(chǔ)上常加用雷公藤，其有效成分雷公藤多甙是一種新型的免疫抑制劑，能夠抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫，具有皮質(zhì)激素樣的治療作用，無(wú)激素的副作用，臨床辨病與辨證相結(jié)合運(yùn)用，張老師同時(shí)也指出雷公藤毒性較大，內(nèi)服宜慎，常用量為6～12g，需文火煎1～2小時(shí)。對(duì)肝功能異常、年輕患者禁用，要合理掌握雷公藤的劑量、用藥間隔、療程，定期監(jiān)測(cè)副反應(yīng)等。

2.4 強(qiáng)調(diào)早期辨治，重視日常調(diào)護(hù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血小板大于30×109/L可以觀察等待，但張師認(rèn)為西醫(yī)主要考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，雖避免了治療風(fēng)險(xiǎn)，但也降低了患者生活質(zhì)量。此時(shí)患者雖出血傾向不明顯，但觀其舌苔、脈象已有所表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)“治未病”思想，主張?jiān)缙诩磻?yīng)積極辨治，防止病情變化，“即病防變”，治療應(yīng)以調(diào)理為主，根據(jù)病情或“清”或“補(bǔ)”，不急于提升血小板數(shù)量，重在“損其有余，補(bǔ)其不足”。張老師認(rèn)為出血伴有發(fā)熱、咳嗽、脈數(shù)等癥者，病情較重，如張景岳《景岳全書(shū)·血證》云“凡失血等證，身熱脈大者難治”，平時(shí)需避風(fēng)寒、慎起居，防止正虛復(fù)感外邪。此時(shí)可聯(lián)合西藥治療，西藥快速提升血小板，控制感染等，中藥及時(shí)跟進(jìn)， “減毒增效”，防止病情反復(fù)。

［1］孔祥圖，李曉惠.重用黃芪治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察.甘肅中醫(yī).2009.(05):18－19.