崔賢鎰 沈雪勇

(上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，上海 201203)

根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)顯示，老年癌癥患者在治療過(guò)程中，70%的患者疼痛是最主要的臨床癥狀，30%的患者存在難以忍受的疼痛〔1〕，這嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量，也對(duì)癌癥化療后的老年患者康復(fù)造成不利影響。目前老年癌痛的西醫(yī)治療方法主要是在抗腫瘤治療基礎(chǔ)上加藥物三階梯止痛法、生物治療、神經(jīng)阻滯治療等。盡管如此，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療，仍有36% ～50%的老年癌癥患者忍受的疼痛程度影響了他們的日常生活〔2，3〕。另一方面，癌痛使老年患者住院治療的時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，加重了社會(huì)和國(guó)家的負(fù)擔(dān)。針灸治療以經(jīng)絡(luò)穴位理論為據(jù)，有益氣活血、通絡(luò)止痛之功，可緩解癌痛，避免了西藥治療的弊端，具有方法簡(jiǎn)便、易于操作、經(jīng)濟(jì)適用、療效顯著等特點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 針灸在老年癌痛的臨床應(yīng)用

1.1 針刺治療 陳仲杰等〔4〕將66例晚期癌癥伴疼痛老年患者按癌痛的輕中重分為3層，每層再隨機(jī)分為針刺組和藥物組。針刺組采用以痛為腧，在疼痛部位選取3～5個(gè)壓痛明顯點(diǎn)作為針刺點(diǎn)，采用平補(bǔ)平瀉的手法，每日一次;藥物組按WHO三階梯給藥原則給口服藥，輕度疼痛給阿司匹林，中度給可待因，重度給嗎啡，兩組療程均為7 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均能控制疼痛，但針刺組療效優(yōu)于藥物組(P=0.03)，且針刺組無(wú)依賴(lài)性和成癮性。胡俠等〔5〕隨機(jī)選86例肝癌疼痛老年患者治療，單純腕踝針治療36例，按照三階梯止痛原則單純服藥組50例，結(jié)果:治療組有效率為94.14%，愈顯率86.11%;認(rèn)為腕踝針治療與按三階梯服藥的鎮(zhèn)痛療效上無(wú)顯著差異，但持續(xù)緩解時(shí)間較服藥組長(zhǎng)，且無(wú)毒副作用。孫亞林等〔6〕采用天應(yīng)穴(疼痛點(diǎn))行針刺治療老年肝癌疼痛80例，顯效率85% ，效果明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，說(shuō)明針刺能在一定程度上緩解癌性疼痛。

1.2 穴位注射治療 將藥物注入穴位內(nèi)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴的理論，發(fā)揮穴位和藥物的雙重作用，治療癌痛，臨床有效率較高。張銀珠〔7〕對(duì)34例宮頸癌腹腔轉(zhuǎn)移性疼痛老年患者采用穴位注射氯胺酮加放松訓(xùn)練減緩疼痛。觀察組常規(guī)消毒皮膚后采用小劑量氯胺酮0.15 mg于阿是穴(疼痛點(diǎn))穴位注射，對(duì)照組采用肌注度哌替啶或嗎啡法止痛。研究表明穴位注射氯胺酮加放松訓(xùn)練療法止痛效果明顯。郭煉等〔8〕采用穴位注射治療老年肝癌介入后腹痛42例及老年惡性腫瘤放療所致腹痛52例，運(yùn)用鹽酸山莨菪堿、地塞米松、注射用能量合劑足三里注射和維生素B:血海穴注射與肌肉注射鹽酸哌替啶對(duì)照，結(jié)果表明注射結(jié)束及注射后4～72 h，兩種治療方法比較，穴位注射治療肝癌介入后引起的中度以上腹痛及放療引起的腹痛起效快、療效持久，效果優(yōu)于肌注鹽酸哌替啶。謝玉蘭〔9〕用穴位注射治療各種老年癌性疼痛92例，并與肌注組對(duì)照，結(jié)果觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。耿志國(guó)〔10〕報(bào)道，用神門(mén)穴位注射利多卡因0.1 ml，結(jié)合耳針及毫針針刺足三里、合谷、三陰交、阿是穴，治療84例老年癌癥疼痛和放、化療反應(yīng)患者，收到良好效果。

1.3 穴位貼敷治療 時(shí)宗澤〔11〕以傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物為對(duì)照組(42例)，觀察穴位貼敷治療老年癌癥(46例)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。貼敷的穴位以老年患者的腫瘤的類(lèi)型為依據(jù)。肺癌選肺俞、膻中穴;胃癌選胃俞、中脘穴;肝癌選右側(cè)期門(mén)、肝俞穴配腎俞、關(guān)元;乳腺癌選患側(cè)天池、膻中穴。貼敷前消毒穴位處，準(zhǔn)確按壓穴位，直至患者出現(xiàn)酸麻脹痛等感覺(jué)后貼敷，貼敷后運(yùn)用按揉的方法在穴位周?chē)? cm內(nèi)按壓3 min，以促進(jìn)藥物的吸收。對(duì)照組則予以阿片類(lèi)藥物Q12 h肌肉注射。結(jié)果，對(duì)照組治療后30 min，8例疼痛消失，34例明顯減輕，有效率100%，但7例出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，28例出現(xiàn)不同程度的頭暈癥狀，6例出現(xiàn)嘔吐癥狀，僅1例無(wú)明顯不適。而觀察組中治療后2～4 h，6例疼痛消失，38例疼痛不同程度減輕，2例無(wú)明顯變化;總有效率為91.3%，但是治療后患者無(wú)明顯不適，無(wú)1例出現(xiàn)副作用反應(yīng)。因?yàn)檠ㄎ徊粌H是經(jīng)絡(luò)之氣輸注在體表的部位，也是臟器病變反應(yīng)在體表的表現(xiàn)。運(yùn)用對(duì)穴位的刺激達(dá)到標(biāo)本兼治之功效。從現(xiàn)代的藥劑學(xué)分析穴位對(duì)藥物具有外敏感性和放大效應(yīng)，因?yàn)檠ㄎ黄つw角質(zhì)層較薄，較周?chē)つw阻抗低，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是低電阻的運(yùn)行通道，貼敷后能迅速在相應(yīng)的組織器官產(chǎn)生較強(qiáng)的藥理作用，起到單向或雙向的調(diào)節(jié)，達(dá)到治療效果〔12〕。

1.4 毫米波照射治療 宋莉紅等〔13〕運(yùn)用毫米波照射治療老年癌癥30例。治療方法是:乳腺癌取乳根、內(nèi)關(guān);肝癌取肝俞、太沖;肺癌取肺俞、脾俞;食管癌、胃癌取內(nèi)關(guān)、脾俞;淋巴瘤取大椎、三里;白細(xì)胞降低者加大樞、內(nèi)關(guān)。應(yīng)用毫米波多源循經(jīng)腫瘤治療儀，頻率控制在36 GHz為主，每日一次，每次30 min，5次為1個(gè)療程，連續(xù)治療10個(gè)療程。結(jié)果是止痛10例中顯效2例，良效2例，有效4例，無(wú)效2例，健胃升白20例中顯效4例，良效9例，有效5例，無(wú)效2例，總有效率為87%。因?yàn)楹撩撞ㄍㄟ^(guò)照射促使諧振導(dǎo)入體內(nèi)，引起生物學(xué)反應(yīng)，其具有改善局部微循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流、增進(jìn)細(xì)胞能量代謝機(jī)制，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善機(jī)體免疫力等作用。細(xì)胞學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其能降低癌細(xì)胞的克隆能力，抑制細(xì)胞的增殖，促使細(xì)胞發(fā)生表面微絨毛粘連、融合、腫脹或退變，細(xì)胞膜出現(xiàn)小裂孔，胞漿出現(xiàn)空泡〔14〕。

1.5 火針治療 米建平等〔15〕將62例老年胃癌疼痛患者，根據(jù)疼痛的輕中重不同程度分為3層，分別將每一層患者隨機(jī)分配到火針組和對(duì)照組。火針組采用火針結(jié)合普通針刺療法，配合WHO三階梯止痛法給藥。對(duì)照組僅按WHO三階梯止痛法給藥。結(jié)果:火針組和對(duì)照組均可有效控制癌痛，但火針組作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，火針組總有效率為90.6%，對(duì)照組總有效率為70.0%，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且火針組藥物不良反應(yīng)較對(duì)照組少。

2 針灸治療癌痛的作用機(jī)制

卞鏑等〔16，17〕比較了穴位注射嗎啡加灸法與單純嗎啡治療中、重度癌痛的療效，探討了針灸治療老年癌癥疼痛的機(jī)制。結(jié)果表明針灸治療的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)治療，針灸治療組老年癌癥疼痛患者外周血中的β-內(nèi)啡肽(β-EP)、白介素2(IL-2)含量及IL-2mRNA陽(yáng)性表達(dá)率均高于常規(guī)嗎啡注射對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針灸是通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)β-EP的合成與分泌，與嗎啡競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合嗎啡受體，促進(jìn)IL-2的分泌和IL-2mRNA表達(dá)，從而起到直接和間接治療老年癌癥疼痛的作用。β-EP為內(nèi)啡肽家族成員之一，研究證明針刺通過(guò)促進(jìn)中樞和外周β-EP的釋放參與了針刺鎮(zhèn)痛過(guò)程〔18，19〕。

3 小結(jié)與展望

癌痛是世界衛(wèi)生組織有關(guān)腫瘤控制中4個(gè)優(yōu)先考慮的課題之一，雖然三階梯止痛法已普遍施行，WHO也提出2000年達(dá)到全世界范圍內(nèi)“癌癥病人不痛”的目標(biāo)，但是癌痛仍是一個(gè)全球性問(wèn)題〔20〕。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是針刺、艾灸、耳穴、穴位注射都有較好的止痛療效，各地不同的臨床研究都顯示其單獨(dú)的鎮(zhèn)痛作用達(dá)70%以上，而聯(lián)合應(yīng)用則鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，臨床癌癥疼痛的針灸治療方面，體針穴位的選擇，以足三里、合谷、內(nèi)關(guān)和阿是穴較多，有的再根據(jù)原發(fā)病變和疼痛部位配合相應(yīng)的配穴和背俞穴。如內(nèi)關(guān)穴是心包經(jīng)穴，八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，合于胃心胸，所以善治以上部位的毒副反應(yīng)和疼痛。合谷穴是鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)之要穴，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，是強(qiáng)壯要穴，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抗病能力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的功效。歷代醫(yī)家對(duì)腫瘤治療重視“結(jié)者散之，留者攻之”、“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”等原則，在治療上或先補(bǔ)后攻，或者先攻后補(bǔ)，或者寓攻于補(bǔ)等;而在針灸治療上就是運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)等方法予以補(bǔ)瀉等達(dá)到攻補(bǔ)的目的〔21〕。

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)病情輕、病程短、并發(fā)癥少的患者，采用一種或幾種針灸結(jié)合的方法即能緩解癌痛，但是，這要控制好刺激強(qiáng)度和針灸時(shí)間等。刺激強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，時(shí)間一般控制在15～30 min左右，且通過(guò)臨床實(shí)踐看，結(jié)合2種或者以上的方法效果更加明顯〔22〕。

值得指出的是，目前國(guó)內(nèi)就針灸對(duì)老年癌癥的治療作用僅涉及癌痛以及并發(fā)癥等方面，而針灸緩解老年癌痛機(jī)制方面的研究開(kāi)展甚少。在治療穴位上缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，目前仍處在探索階段，未涉及完全的標(biāo)準(zhǔn)化特定穴位治療癌癥作用方面的研究。另外，需要加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理以及日常的疾病指導(dǎo)工作，如養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多運(yùn)動(dòng)，保持良好的心理素質(zhì)等對(duì)癌癥的康復(fù)具有重要的意義〔23〕。

綜上所述，針灸療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，以其安全、無(wú)鎮(zhèn)痛藥物的成癮性及毒副作用等優(yōu)勢(shì)成為治療癌癥的重要手段之一。我們以后需要擴(kuò)大研究的范圍，深層次研究其治療過(guò)程中的機(jī)制，探討其在減少藥物副作用上的優(yōu)勢(shì)所在，更好地發(fā)揮在緩解癌癥疼痛，降低癌癥并發(fā)癥，促進(jìn)患者機(jī)體免疫力和增強(qiáng)抵抗力，提高老年患者生命質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)。

1 Marvin Omar Delgado-Guay.Efficacy and safety of fentanyl buccal for cancer pain management by administration through a soluble film:an update〔J〕.Cancer Management Res，2010;2010(2):303-6.

2 Schaffer D，F(xiàn)lorin T ，Eagle C，et al.Risk of serious NSAID-related gastrointestinal events during long-term exposure:a systematic review〔J〕.Med JAust，2006;185(9):501-6.

3 Ameringer S.Barrier to pain management among adolescents with cancer〔J〕.Pain Manag Nurs，2010;11(4):224-33.

4 陳仲杰，郭宇鵬.以痛為腧針刺治療癌痛療效觀察〔J〕.中國(guó)針灸，2008;28(4):251-3.

5 胡 俠，凌昌全，周慶輝.腕踝針治療中晚期肝癌疼痛的臨床觀察〔J〕.中國(guó)針灸，2004;24(3):149-51.

6 孫亞林，于連榮.齊刺針?lè)ㄖ委煾伟┨弁?0例療效觀察〔J〕.中國(guó)針灸，2000;20(4):211.

7 張銀珠.氯胺酮穴位注射加放松訓(xùn)練用于宮頸癌疼痛效果觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(8):70.

8 郭 煉，魏君麗，王紹霞.穴位注射治療肝癌介入后腹痛的療效觀察〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006;6(18):3518-9.

9 謝玉蘭.不同給藥途徑用于治療癌性疼痛療效觀察〔J〕.遼寧醫(yī)雜志，2006;33(1):47-8.

10 耿志國(guó).針灸治療癌性疼痛和放、化療反應(yīng)的臨床療效觀察〔J〕.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005;22(3):362.

11 時(shí)宗澤.穴位貼敷對(duì)晚期癌癥患者的疼痛干預(yù)〔J〕.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬刊)，2011;2(7):74.

12 孫六合，楊慶有.抗癌膏穴位貼敷對(duì)Lewis肺癌模型小鼠癌細(xì)胞周期移行的影響〔J〕.中國(guó)針灸，2002;22(9):625-7.

13 宋莉紅，吳敏蘭.毫米波與氦氖激光聯(lián)合治療中晚期癌痛分析〔J〕.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009;11(4):523-4.

14 Vermeulen L，Todaro M，Mello FD，et al.Single-cell cloning of colon cancer stem cells reveals a multi-lineage differentiation capacity〔J〕.Proceed Nati Acad Sci U SA，2008;105(36):13427-32.

15 米建平，鄧特偉，周達(dá)君.火針為主配合三階梯止痛法治療胃癌疼痛臨床療效觀察〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2010;2(10):2018-9.

16 卞 鏑，張寧蘇，成澤東.穴位注射加灸對(duì)癌痛患者外周血中β-內(nèi)啡肽的影響〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2004;31(3):246-7.

17 卞 鏑，成澤東，張寧蘇.穴位注射加灸對(duì)癌痛患者外周血中IL-2/IL-2R表達(dá)的影響〔J〕.中國(guó)針灸，2004;24(9):641-4.

18 杜小正，秦曉光，方曉麗.熱補(bǔ)針?lè)ㄦ?zhèn)痛后效應(yīng)及其對(duì)關(guān)節(jié)局部組織β-內(nèi)啡肽和前列腺素E2:的影響〔J〕.針刺研究，2009;34(5):319-23.

19 陳 謹(jǐn)，劉光譜，周春陽(yáng).下丘腦β-EP及POMC mRNA的表達(dá)在針刺鎮(zhèn)痛后效應(yīng)中的作用〔J〕.針刺研究，2004;29(1):5-9.

20 Rajagopal MR，Joranson DE，Gilson AM.Medical use，misuse，and diversion of opioids in India〔J〕.Lancet，2001;358(9276):139-43.

21 蒯 樂(lè)，陳 顥，楊華元，等.癌癥疼痛的針灸治療現(xiàn)狀與展望〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008;6(2):197-202.

22 楊小奇，倪光夏.針灸治療腫瘤的臨床研究進(jìn)展〔J〕.江蘇中醫(yī)藥，2008;40(3):88-90.

23 何 巍，趙英凱，李鳳玲，等.基于PUBMED文獻(xiàn)的國(guó)外針灸治療癌癥的現(xiàn)狀分析〔J〕.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2010;32(1):70-1.