胡海洋 王 禹 權(quán) 成 趙 新 王駿揚 王 燦

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院普通外科，吉林 長春 130041)

胰十二指腸切除術(shù) (PD)曾是壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) (PPPD)目前已成為治療慢性胰腺炎和壺腹周圍癌首選的手術(shù)方式〔1〕。PPPD較傳統(tǒng)的PD減少了壺腹區(qū)腫瘤近端胃的切除范圍，保留了胃的儲存和消化功能。本文總結(jié)10例行PPPD的臨床資料，進行療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年12月至2012年4月因胰腺及壺腹周圍區(qū)域惡性腫瘤于本院行開腹手術(shù)治療30例患者，男18例，女12例，年齡40～70歲，平均58歲。十二指腸癌及十二指腸乳頭癌各3例，膽總管下段癌8例，胰頭癌10例，壺腹周圍癌6例。均經(jīng)術(shù)后病理證實。其中行PPPD術(shù)式10例，PD術(shù)式20例。

1.2 手術(shù)方法 保留全胃，將幽門側(cè)胃大小彎在血管弓外游離，注意保留胃網(wǎng)膜血管弓的完整，保證了幽門部的血液供應(yīng)，同時保護了迷走神經(jīng)。除PPPD保留幽門、在幽門管遠側(cè)2～3 cm處離斷十二指腸外，兩組病例手術(shù)處理均相同:以切緣陰性(R0切除)為目標(biāo)，對腸系膜上靜脈、門靜脈、腹腔干、肝總動脈及膽總管進行清掃，切除標(biāo)本后，以胰腸、膽腸、腸腸吻合的順序重建消化道。重建消化道的基本原則:符合生理功能、防止吻合口滲漏、不易發(fā)生逆行感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件行t/χ2檢驗。

2 結(jié)果

PPPD與PD兩組病例手術(shù)時間〔(265±51)min vs.(288±62)min〕、胃管留置時間〔(7.4±1.9)d vs.(6.5±1.3)d〕、手術(shù)輸血〔(1.2±0.8)U vs.(1.6±0.9)U〕、ICU 時間〔(3.4±0.9)d vs.(3.6±1.3)d〕及5、6組淋巴結(jié)廓清數(shù)〔(3.9±2.7)vs.(4.4±1.9)〕、并發(fā)胰漏發(fā)生率(20%vs.20%)均無差異。PPPD組胃排空延遲發(fā)生率(30%vs.10%)和術(shù)后住院時間〔(13.9±4.2)d vs.(14.1±6.2)d〕低于PD組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。圍術(shù)期無死亡病例。

兩組患者均無腹腔出血、腹腔感染，PPPD組術(shù)后無膽汁滲漏、腸漏、消化道出血;PD組膽漏1例，吻合口漏1例，消化道出血1例。

3 討論

胰頭十二指腸切除術(shù)式已有七十多年歷史，PD作為治療壺腹周圍腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，其療效已得到廣泛認可;PPPD是這一術(shù)式的改良和演進，已被應(yīng)用于胰頭癌的手術(shù)治療中。其主要優(yōu)點是使病人術(shù)后完整保留胃的儲存和消化功能，有效防止胃切除術(shù)后綜合征的發(fā)生，利于改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量〔2〕。

對于PPPD這一術(shù)式應(yīng)用于壺腹周圍惡性腫瘤的治療是有一定爭議的〔3〕。焦點之一是該術(shù)式是否符合腫瘤學(xué)原則，是否影響惡性腫瘤的手術(shù)切緣?是否阻礙胃小彎側(cè)及幽門上下淋巴結(jié)清掃?是否會降低遠期生存率?本組10例行PPPD的患者第5、6組淋巴結(jié)均無腫大轉(zhuǎn)移，若胰頭腫塊較大，浸潤到胰腺被膜，甚至侵及十二指腸，幽門上下淋巴結(jié)已有腫大轉(zhuǎn)移，這種情況下不宜施行PPPD則行標(biāo)準(zhǔn)PD〔4〕。雖然有多個研究顯示PPPD對惡性腫瘤的根治性與PD術(shù)相當(dāng)，但還需大量臨床資料及多中心臨床研究進一步證實。我們認為目前嚴(yán)格把握適應(yīng)證是保證PPPD手術(shù)根治性的關(guān)鍵之一。

PPPD的適應(yīng)證:(1)術(shù)中幽門上下無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。(2)腫瘤距幽門≥5 cm。(3)十二指腸殘端無腫瘤浸潤的胰頭癌、壺腹部癌、膽總管下段癌、十二指腸癌。(4)壺腹周圍癌且未浸潤幽門及十二指腸，且胃周圍第5、6組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。(5)胰頭及其周圍的良性病變?nèi)缫阮^腫大引起的膽總管、胰管和十二指腸梗阻或頑固性疼痛的慢性胰腺炎、胰膽管合流異常、胰頭部或十二指腸外傷等〔5〕。

PPPD術(shù)后早期主要并發(fā)癥是胃排空障礙。Seiler等〔6〕研究顯示兩種手術(shù)方式治療壺腹周圍癌療效差異無顯著性意義，但PPPD組的手術(shù)時間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)組，病人的失血量和輸血量也明顯少于標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)組。兩組病人的圍術(shù)期病死率和總的并發(fā)癥發(fā)生率相似，兩組胃排空障礙發(fā)生率差異無顯著性。本組資料顯示，術(shù)后胃排空遲緩并非PPPD術(shù)后所引發(fā)，可能與保留的十二指腸血運不良、手術(shù)損傷了迷走神經(jīng)分支、切除了十二指腸起搏點，胃運動起搏點受抑制有關(guān)。術(shù)中應(yīng)精細操作，仔細解剖，盡可能避免人為因素造成胃排空延遲。注意以下幾點，可能有助于減少術(shù)后胃排空遲緩的發(fā)生:(1)術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥。(2)術(shù)中注意保護幽門和十二指腸第一部有完整的血管神經(jīng)供應(yīng)，其方法有:①結(jié)扎胃右動脈及胃十二指腸動脈時應(yīng)在其根部結(jié)扎，不損傷幽門及十二指腸第一部的血供;②注意保護支配胃竇的Latarjet神經(jīng)及其分支不受損傷，盡可能防止術(shù)后胃蠕動的消失;③十二指腸斷緣處距幽門的距離以2～3cm為宜。(3)術(shù)中盡可能游離小網(wǎng)膜，使胃由原來的水平狀態(tài)變?yōu)榇怪睜顟B(tài)，充分利用重力作用使食物通過幽門。(4)術(shù)中盡量減少十二指腸殘端長度以減小乏血管區(qū)，并注意加做一空腸空腸橫口吻合。(5)術(shù)后積極有效地防治早期腹腔感染及膽漏、胰漏等。(6)術(shù)中操作完畢，置入胃空腸營養(yǎng)管〔4〕。

本研究的局限在于樣本量較小，因此有待于加大樣本量，行多中心的隨機調(diào)查研究圍術(shù)期各項因素對胰頭十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響，進一步細化、量化比較PPPD與PD的手術(shù)效果。

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