段春巍 林 泉 彭維海 劉 超 張 舵

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

頜面部骨折時(shí)，由于其解剖特殊，結(jié)構(gòu)不規(guī)則，骨質(zhì)密度不均，各種腔道交雜，并與視、聽、嗅及顱腦等重要臟器相鄰，還與呼吸道、食道開口為伍，所以其救治有特殊的專業(yè)要求〔1〕。既往對(duì)于全身狀態(tài)良好的老年患者，如伴有頜面部開放性損傷，一般將頜面部軟組織修復(fù)及頜面部骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)同時(shí)進(jìn)行。我們根據(jù)老年人身體機(jī)能及創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)的改變特點(diǎn)，主張對(duì)于頜面骨折老年患者于一期單純行頜面部軟組織處理，術(shù)后1～2 w行頜面部骨折復(fù)位手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2005～2012年收治的49例老年頜面部骨折患者，男35例，女14例，年齡60～89歲，平均70.39歲。

1.2 致傷原因 49例患者中，交通事故傷27例(55.10%)，墜落傷12例(24.48%)，人為暴力傷6例(12.24%)，工傷4例(8.16%)。

1.3 骨折部位及類型 傷后行頜面部多排CT平掃+三維重建以明確診斷，并精確了解骨折線的位置及走向和骨折斷端是否有移位改變〔2〕。49例患者均為開放性骨折，鼻骨9例，下頜骨13例，上頜骨11例，上頜骨伴下頜骨6例，顴弓、顴骨5例，上、下頜骨伴顴弓、顴骨5例。

1.4 合并損傷 本組老年患者均為單純頜面部骨折伴軟組織損傷，無(wú)其他合并損傷。

1.5 治療 患者急診入院時(shí)，先行生命體征及全身狀態(tài)檢查并行顱腦CT、頜面部CT平掃+三維重建檢查，僅為單純頜面部骨折伴頜面軟組織損傷者收入我科治療，合并其他顱腦及系統(tǒng)疾病患者經(jīng)系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定后可行?？浦委?。采取同期或分期手術(shù)，將頜面部軟組織修復(fù)及頜面部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相結(jié)合。分期手術(shù)一期僅行頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)，待頜面部創(chuàng)口愈合良好，無(wú)感染癥狀后，術(shù)后1～2 w行頜面部骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)患者骨折部位及骨折情況采取傳統(tǒng)頜面骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，所有患者均采用微型鈦板內(nèi)固定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

1.7 結(jié)果 49例頜面部骨折患者中，22例患者行同期頜面部清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(同期手術(shù)組)，27例患者行分期手術(shù)(分期手術(shù)組)。同期手術(shù)組術(shù)后骨折愈合遲緩3例，感染4例;由于老年患者凝血機(jī)制障礙，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生下肢靜脈血栓1例;余患者均獲得滿意的咬合關(guān)系或頜骨關(guān)系。經(jīng)1～3年隨訪，治療效果良好。同期手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，低于分期手術(shù)組的2例(P＜0.05)。

2 討論

研究表明，交通事故傷是頜面部骨折最常見的致傷原因〔3〕。交通事故導(dǎo)致頜面部外傷的嚴(yán)重性、復(fù)雜性日益加重，嚴(yán)重威脅著人類的健康。頜面部因暴露在人體表面，極易受到損傷，雖然不如顱腦、腹腔臟器等重要器官威脅生命，但由于對(duì)咀嚼、發(fā)音功能及面部外觀的破壞，以及畸形導(dǎo)致的社會(huì)心理障礙，其后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于身體其他部位的損傷〔4，5〕。

由于頜面部血供豐富，傷后出血較多，休克發(fā)生率高，面下三分之一骨折時(shí)可因舌體抬高、口底血腫等因素引起上呼吸道阻塞和窒息，昏迷患者口腔鼻腔血塊、嘔吐物反流誤吸也易引起呼吸道阻塞。同時(shí)，頜面部腔竇多，損傷后易發(fā)生感染及感染擴(kuò)散。在患者條件允許的情況下，手術(shù)盡可能早期進(jìn)行，所以對(duì)于一般頜面部骨折患者均采取同期軟組織修復(fù)及頜面部骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。頜面部骨折合并顱腦損傷十分常見，沈海平等〔6〕認(rèn)為在治療腦外傷同時(shí)可行頜面部骨折復(fù)位主張除了預(yù)后特別嚴(yán)重的顱腦損傷，伴發(fā)的頜面部骨折均可為急診手術(shù)的適應(yīng)證。

老年人由于礦物質(zhì)丟失嚴(yán)重，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，創(chuàng)傷后易發(fā)生骨折;老年各臟器的功能狀態(tài)隨年齡增加而降低，在遭受創(chuàng)傷后表現(xiàn)為應(yīng)激能力減退，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減弱，代償功能差，創(chuàng)傷后易發(fā)生身體功能紊亂;老年人體液免疫和細(xì)胞免疫功能均下降，創(chuàng)傷后抵御能力降低，易導(dǎo)致感染;常伴有全身系統(tǒng)性疾病，包括高血壓，糖尿病，冠心病和肺氣腫等，如果骨折治療時(shí)未能同時(shí)治療這些全身系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命;老年創(chuàng)傷患者由于生理功能的退化，一般創(chuàng)傷都比較重，預(yù)后較差，而且死亡率極高。對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致頜面部骨折的老年患者，由于其全身功能衰退，在經(jīng)受頜面外傷的初次創(chuàng)傷后，對(duì)手術(shù)及二次創(chuàng)傷的承受能力更低下，所以創(chuàng)傷后同時(shí)行頜面部軟組織修復(fù)及頜面骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)老年患者損傷極大。老年人體質(zhì)弱，對(duì)麻醉藥物耐受差，術(shù)后恢復(fù)慢，且易誘發(fā)心腦血管疾病〔7〕，所以對(duì)于老年患者創(chuàng)傷初期應(yīng)選擇相對(duì)簡(jiǎn)單的麻醉方式。

我們主張對(duì)于頜面部骨折的老年患者一期行頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)，于傷后1～2 w進(jìn)行頜面部骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此時(shí)患者病情相對(duì)穩(wěn)定，局部腫脹消退，骨痂尚未形成，便于復(fù)位固定，且經(jīng)臨床對(duì)比，傷后1 w內(nèi)手術(shù)與2～4 w手術(shù)的實(shí)際結(jié)果無(wú)差異〔8〕。分期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面:①頜面部血供豐富，傷后出血較多，休克發(fā)生率高，老年患者機(jī)體代償能力差，及時(shí)有效止血并關(guān)閉創(chuàng)口能減少休克的發(fā)生。②老年患者多數(shù)有全身系統(tǒng)疾病，創(chuàng)傷急性期行全麻手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥高，如僅行單純頜面軟組織修復(fù)，可考慮局部浸潤(rùn)麻醉合并神經(jīng)阻滯麻醉。③一期修復(fù)軟組織時(shí)，由于未行頜面部大面積骨折斷端剝離，頜面部血運(yùn)較好，抗感染能力強(qiáng)，且不易發(fā)生皮膚軟組織壞死、骨壞死等因組織缺血導(dǎo)致的并發(fā)癥。④由于手術(shù)分期，二次手術(shù)后面部腫脹消退均較一次手術(shù)術(shù)后快。⑤復(fù)雜的頜面部骨折常造成異常氣道，一期處理頜面部軟組織時(shí)將鼻腔通道恢復(fù)，可為二次手術(shù)麻醉時(shí)提供方便。⑥一期頜面部軟組織修復(fù)愈合后，行二次骨折復(fù)位手術(shù)時(shí)創(chuàng)口相當(dāng)于I級(jí)切口，術(shù)后感染發(fā)生率底，骨壞死、骨不愈合等發(fā)生率均降低。⑦手術(shù)分期進(jìn)行，行頜面骨折復(fù)位術(shù)術(shù)前患者心理及生理準(zhǔn)備充分，術(shù)者可有充分時(shí)間根據(jù)影像報(bào)告等擬定詳細(xì)的手術(shù)治療方案。但分期手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)，可能將已縫合的創(chuàng)口再次切開，二次骨折復(fù)位術(shù)如傷后時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致骨畸形愈合。

老年患者圍術(shù)期注意事項(xiàng):患者腎功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，對(duì)于經(jīng)腎臟排出的藥物，其用藥時(shí)間和劑量，在老年創(chuàng)傷病人中更應(yīng)慎重考慮。對(duì)于創(chuàng)傷性老年患者更應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下，必須攝入更多的蛋白質(zhì)，以降低組織消耗、以免導(dǎo)致創(chuàng)傷愈合不良等后果。減少患者臥床時(shí)間，盡早恢復(fù)下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對(duì)于頜面部骨折的老年患者，初期救治頜面部?jī)H行單純的軟組織處理，待患者傷情穩(wěn)定后，于傷后1～2 w進(jìn)行頜面部骨折切開復(fù)位術(shù)，能有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并獲得良好的臨床效果，值得推廣。

1 沈海平，周建國(guó)，沈 燕.245例頜面部骨折急診手術(shù)救治的臨床評(píng)價(jià)〔J〕.北京口腔醫(yī)學(xué)，2003;11(1):31-2.

2 譚穎徽，李鵬飛.全面部骨折臨床診治〔J〕.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2010;3(4):209-13.

3 Hogg N，Stewart T，Armstrong J.Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospital in Ontario，Canada，between 1992 and 1997〔J〕.Traum，2000;49(3):425-32.

4 顧曉明.現(xiàn)代頜面創(chuàng)傷救治的基本原則〔J〕.中華口腔醫(yī)學(xué)雜，2001;36(2):85-7.

5 張 益，顧曉明.我國(guó)口腔頜面創(chuàng)傷外科的現(xiàn)狀及展望〔J〕.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001;36(2):88-90.

6 沈海平，周建國(guó)，沈 燕.245例頜面部骨折急診手術(shù)救治的臨床評(píng)價(jià)〔J〕.北京口腔醫(yī)學(xué)，2003;11(1):31-2.

7 邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:152-6.

8 張 凱，盧保金，徐 濤，等.顱面復(fù)雜骨折的手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010;19(5):648-50.