范靜，高珊珊，畢鵬飛，喬偉立，紀(jì)洪艷，劉麗潔，李靜（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部靜脈用藥調(diào)配中心，山東青島 266003）

我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS，簡(jiǎn)稱中心）于2011年7月建成，11月底試運(yùn)行，目前已實(shí)現(xiàn)為全院區(qū)所有科室進(jìn)行靜脈藥物集中配置工作。與單病區(qū)配置用藥相比，PIVAS流程復(fù)雜，工作環(huán)節(jié)和流轉(zhuǎn)工序多，需多批工作人員，增加了發(fā)生差錯(cuò)的可能性[1]；且我院PIVAS運(yùn)行初期工作經(jīng)驗(yàn)不足，人員相對(duì)不足，因此在運(yùn)行管理、工作流程、藥物配置、信息系統(tǒng)、合理用藥等方面遇到了各種各樣的問(wèn)題。筆者通過(guò)對(duì)我中心遇到的問(wèn)題進(jìn)行記錄匯總，并分析改進(jìn)，同時(shí)摸索創(chuàng)新，再做好記錄及落實(shí)監(jiān)督，使得工作不斷優(yōu)化順暢，最終建立了較好的工作模式，現(xiàn)將我們的工作思路總結(jié)如下。

1 PIVAS初期選擇科室與溝通模式

1.1 選擇科室方面遇到的問(wèn)題

如果在所有科室同時(shí)運(yùn)行PIVAS，能有效利用人力資源，但流程、系統(tǒng)、合理用藥、溝通、工作經(jīng)驗(yàn)等各方面起步難度大；如果選擇單一科室，便于各方面工作開(kāi)展，但選擇哪個(gè)科室、人員如何安排是首先要解決的難題。

我院PIVAS根據(jù)科室人員較少及經(jīng)驗(yàn)不足的現(xiàn)狀，首先選擇單一科室試運(yùn)行。通過(guò)外出學(xué)習(xí)及溝通了解，醫(yī)院PIVAS一般選擇腫瘤科試運(yùn)行。但通過(guò)進(jìn)行臨床調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤科因細(xì)胞毒藥物配置時(shí)間要求較高，并常需要與保胃止吐藥聯(lián)合使用，且患者身體狀況等不確定性因素較多，同時(shí)綜合考慮與藥師、醫(yī)師、護(hù)士溝通是否順暢等情況，結(jié)合我院PIVAS實(shí)際情況，沒(méi)有首先選擇腫瘤科。由于神經(jīng)外科用藥相對(duì)簡(jiǎn)單且醫(yī)囑規(guī)范，最終我們選擇神經(jīng)外科試運(yùn)行。通過(guò)充分準(zhǔn)備及溝通，工作起步較為順利；待工作流程順暢，系統(tǒng)較完善后再不斷開(kāi)展新科室，最終用不到半年時(shí)間由最初的一個(gè)科室順利開(kāi)展到現(xiàn)在的二十多個(gè)科室，實(shí)現(xiàn)了全院區(qū)長(zhǎng)期靜脈輸液集中配置與配送。

1.2 PIVAS與臨床科室的溝通模式

PIVAS工作模式改變了以往藥房發(fā)藥再由護(hù)士核對(duì)配置的工作模式，改為由PIVAS藥師審核處方，在特定的時(shí)間內(nèi)集中配制、集中配送，因此PIVAS與臨床科室在用藥習(xí)慣、合理用藥、用藥時(shí)間、退藥?kù)`活性、護(hù)理人員接收點(diǎn)藥等方面難免存在問(wèn)題。

根據(jù)此種情況，我們通過(guò)討論及摸索，形成了如下的工作模式：在每次為一個(gè)科室開(kāi)展靜脈用藥配置工作之前，我中心由專人負(fù)責(zé)了解該科室用藥情況及大致工作量，由科室護(hù)士長(zhǎng)為我們介紹該科藥物配置注意事項(xiàng)及用藥特殊情況等內(nèi)容（尤其是腫瘤藥物、兒科用藥等）。另外，我們將存在的問(wèn)題如系統(tǒng)由住院藥房轉(zhuǎn)換至PIVAS后操作差異、抗菌藥物合理應(yīng)用、藥物配伍禁忌、溶媒選擇、溶媒體積等進(jìn)行匯總，不斷積累，形成了一套行之有效的開(kāi)科培訓(xùn)溝通程序。我中心對(duì)即將開(kāi)展靜脈用藥集中配置的科室進(jìn)行操作及用藥規(guī)范培訓(xùn)，并對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商。通過(guò)這種溝通方式，保證了我中心對(duì)每一個(gè)科室工作的順利開(kāi)展，杜絕了合作初期矛盾的產(chǎn)生，縮短了磨合期，減少了PIVAS操作失誤的發(fā)生。

2 PIVAS初期的工作流程

我中心采取藥品按品種集中配置的工作模式。運(yùn)行初期，工作量小，所有人員集中在白天上班，上午配置藥物、藥品拆零，下午配置藥物、審方、分標(biāo)簽、貼簽、排藥、打包，全部工作完成后下班。隨著科室增多，工作量不斷加大，出現(xiàn)重復(fù)勞動(dòng)、工作效率低等問(wèn)題。比如，隨著科室的增多，且科室提交長(zhǎng)期醫(yī)囑單時(shí)間不統(tǒng)一，我中心的工作人員將大部分醫(yī)囑處理完后，再進(jìn)行集中分批次、貼標(biāo)簽、排藥等工作，會(huì)需要較多人員同時(shí)緊張工作。同時(shí)有些科室每周集中幾天手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到很晚，醫(yī)師只能在手術(shù)結(jié)束后集中下醫(yī)囑，這些醫(yī)囑只能由第二天早班人員處理；加上每天夜班醫(yī)師停醫(yī)囑和修改醫(yī)囑等，這就導(dǎo)致第二天早班人員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)處理不完這些醫(yī)囑，影響后續(xù)工作流程的開(kāi)展。另外新醫(yī)囑歸位、反復(fù)查找停藥醫(yī)囑等導(dǎo)致了工作效率低下。

根據(jù)此種情況，我們通過(guò)學(xué)習(xí)、討論及摸索，形成了如下的工作模式：中心采取彈性排班制度，調(diào)整工作時(shí)間，下午審方、分標(biāo)簽，設(shè)置專門的晚班人員進(jìn)行排藥、貼標(biāo)簽、打包、入倉(cāng)、一次性耗材準(zhǔn)備及新醫(yī)囑處理、查找退藥等工作，這樣減少了很多重復(fù)性勞動(dòng)和耗材浪費(fèi)。試運(yùn)行時(shí)由于只有二三百袋液體的工作量，審方、分標(biāo)簽、貼標(biāo)簽、排藥、打包各環(huán)節(jié)均安排在下午完成，而由于臨床科室提交長(zhǎng)期醫(yī)囑通常在下午2：00之后，藥師審方后再打印標(biāo)簽，且不斷產(chǎn)生新醫(yī)囑和退藥，導(dǎo)致各流程存在重復(fù)勞動(dòng)和窩工現(xiàn)象，4名工作人員需要約3個(gè)小時(shí)完成。而通過(guò)彈性排班改革后，現(xiàn)在2000多袋液體工作量?jī)H需4人2小時(shí)完成，大大節(jié)約了人力，提高了工作效率。

3 PIVAS初期藥物配置工作模式

3.1 提高配置效率的工作模式

剛剛培訓(xùn)后的藥師由于對(duì)無(wú)菌操作接觸少，加藥操作不熟練，會(huì)影響配置速度，而上午配置時(shí)間緊張，效率不高可能會(huì)耽誤科室用藥。為提高工作效率，我中心采取配置過(guò)程雙人核對(duì)制，將有經(jīng)驗(yàn)的藥師與剛培訓(xùn)的藥師搭檔，大大提高了效率，減少差錯(cuò)事故。這種模式可做到邊核對(duì)、邊輔助、邊監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)前饋質(zhì)控[2]，基本解決了PIVAS初期配置過(guò)程中的各種問(wèn)題。

3.2 避免藥品大規(guī)格小劑量易加錯(cuò)問(wèn)題[3]的工作模式

因配置過(guò)程中工作非常緊張、工作強(qiáng)度大，大規(guī)格小劑量藥品或非整（袋、瓶）劑量溶媒在配置時(shí)容易出現(xiàn)操作失誤。這些藥品主要為小兒科用藥、特殊藥品、高危藥品、化療藥及靜脈營(yíng)養(yǎng)中的半劑量及某些藥物因配制濃度要求使用非整袋（瓶）溶媒情況。如500 ml液體中最多只能加入15 ml氯化鉀注射液，而該注射液規(guī)格為每支10 ml，操作時(shí)擺藥人員擺上2支后，加藥人員會(huì)將2支全部加入，從而導(dǎo)致鉀濃度超量，造成整袋液體及藥品浪費(fèi)，若送至臨床，必然會(huì)造成嚴(yán)重后果。

根據(jù)此問(wèn)題，我們經(jīng)分析討論后從多方面加以解決：（1）由醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)在打印出的標(biāo)簽上給予特殊標(biāo)識(shí)，在大規(guī)格小劑量藥物下面加一下劃線，以在配制操作時(shí)進(jìn)行提示；（2）配置過(guò)程中，由擺藥者口頭提醒加藥者；（3）擺藥者將大規(guī)格小劑量藥物與其他藥物分別放置，如其他藥物放在輸液左邊，而大規(guī)格小劑量藥物放在輸液上方，將非整（袋、瓶）劑量溶媒單獨(dú)擺放，并放于其他溶媒上方，從視覺(jué)上提醒加藥人員。采取了這3種方法后，目前已基本杜絕此類差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.3 避免配置過(guò)程中產(chǎn)生輸液皮塞問(wèn)題的工作模式

有些醫(yī)囑中需用的藥品量較大，尤其是在中成藥及靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，如參附注射液常用量為80 ml，50%葡萄糖常用量為200 ml。由于加入藥品數(shù)量較多，加藥過(guò)程中經(jīng)常會(huì)用到50 ml規(guī)格的空注射器，而我院現(xiàn)用50 ml的注射器為斜面注射針頭，容易將膠塞切出皮塞。針對(duì)上述問(wèn)題，我們采取了如下工作模式：在保證無(wú)菌操作前提下，將50 ml空注射器檢查好，使用前換成30 ml規(guī)格的空注射器側(cè)孔注射針頭；另外某些西林瓶裝藥因反復(fù)穿刺瓶塞，易有不溶性微粒脫落情況，據(jù)此要求必須用側(cè)孔注射針頭，盡量使針頭斜面與瓶塞垂直，而非針頭與瓶塞垂直，這樣可減少針頭對(duì)瓶塞的切割而導(dǎo)致的皮屑[4]。如此實(shí)施后效果顯著，現(xiàn)已基本解決了皮塞問(wèn)題，減少了藥品浪費(fèi)。

4 PIVAS初期信息系統(tǒng)工作模式

運(yùn)行初期時(shí)我中心分標(biāo)簽分批次一步到位，操作速度較慢，成為提高工作效率的限速步驟。分標(biāo)簽是醫(yī)囑復(fù)核的重要一步，同時(shí)要考慮到藥品配置后放置的穩(wěn)定性、根據(jù)患者液體總量分出批次，還要兼顧單品種藥物及可配伍藥物分別在指定的操作臺(tái)集中配置，操作較慢。而且出現(xiàn)了標(biāo)簽分錯(cuò)時(shí)間問(wèn)題，如下午的輸液標(biāo)簽分到上午，需要配置的輸液標(biāo)簽分至打包，“靜推”的標(biāo)簽分到“靜滴”等。

針對(duì)信息系統(tǒng)存在的問(wèn)題，我們改進(jìn)了信息系統(tǒng)的工作模式：標(biāo)簽內(nèi)容顯示全面、清楚，將打印標(biāo)簽順序調(diào)整為整個(gè)科室所有患者醫(yī)囑標(biāo)簽先按時(shí)間順序（8：00、12：00、16：00、24：00）排列，在每個(gè)時(shí)間段內(nèi)再按床號(hào)排列，這樣每個(gè)科室所有患者各時(shí)間段需配置的藥物得以分開(kāi)；在標(biāo)簽右下角注明用藥途徑；在標(biāo)簽藥物內(nèi)容下方加上備注，顯示醫(yī)囑特殊要求；細(xì)胞毒藥物、需皮試類藥物、需避光藥物、需冷藏藥物在藥物標(biāo)簽上分別加注不同的符號(hào)以示提醒。通過(guò)不斷完善標(biāo)簽內(nèi)容，使工作人員在分標(biāo)簽時(shí)對(duì)重要的內(nèi)容一目了然，既減少了標(biāo)簽分錯(cuò)的發(fā)生，也大大提高了工作效率。

5 PIVAS初期合理用藥監(jiān)督管理工作模式

PIVAS流程的每一步都是醫(yī)囑復(fù)核的過(guò)程，需要每名員工都全面熟悉藥學(xué)知識(shí)，但現(xiàn)階段靜配中心人員尚不能達(dá)到此要求。PIVAS對(duì)藥師專業(yè)知識(shí)的深度和廣度提出了更高的要求，藥師對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握主要是藥理知識(shí)方面，對(duì)藥品配置及溶媒選擇、溶媒體積等知識(shí)掌握不全，而護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握較少。

針對(duì)這一問(wèn)題，我們建立新的工作模式：中心在運(yùn)行初期，將所有藥品按種類分為抗菌藥物、心腦血管循環(huán)系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、激素及呼吸系統(tǒng)藥物、成品輸液及冷藏藥品5大類。將所有人員分成5組進(jìn)行藥品分類管理，對(duì)本組所管理藥品進(jìn)行學(xué)習(xí)總結(jié)，包括藥品配伍禁忌、配置后穩(wěn)定性、用法用量、溶媒選擇、溶媒體積等，并利用交班時(shí)間大家輪流講課。通過(guò)這種學(xué)習(xí)方法，中心所有員工掌握了藥學(xué)知識(shí)，又提高了個(gè)人素質(zhì)。藥師利用掌握的藥學(xué)知識(shí)進(jìn)行審方和用藥干預(yù)，通過(guò)對(duì)各種不合格醫(yī)囑的立體式干預(yù)，不斷與臨床溝通，各科室醫(yī)囑合格率都大幅提高，醫(yī)囑總合格率由初期的87%左右提高到99%以上，促進(jìn)了合理用藥，最大程度地保證了藥物配置的合理與安全[5]。

6 結(jié)語(yǔ)

總之，我中心運(yùn)行1年以來(lái)，通過(guò)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及不足之處的不斷總結(jié)、分析、改進(jìn)，目前工作已全面展開(kāi)，工作流程順暢，工作安排合理，工作效率高，保證了臨床患者的用藥安全，對(duì)我院合理用藥起到了積極推進(jìn)作用。

[1]宋碧英，任俊輝.我院靜脈藥物配置中心的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)踐[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19（18）：60.

[2]王梅林，李明娥，丁召興，等.醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心管理模式的運(yùn)行及成效[J].山東醫(yī)藥，2010，50（41）：116.

[3]姜媛媛，張亞萍，王鳳蓮，等.PIVAS配置中出現(xiàn)的差錯(cuò)分析及對(duì)策[J].中國(guó)藥師，2012，15（2）：265.

[4]黃瑤琴，呂衛(wèi)紅，江鑫.靜配中心藥物調(diào)配工作質(zhì)量和效率的方法探討[J].海峽藥學(xué)，2011，23（11）：253.

[5]余煒，陳秀英，林海燕，等.本院靜脈藥物配置中心的建設(shè)和實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（26）：224.