尹德馨 李葉舟 孫大軍 韓 濤 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

多節(jié)段、多平面的動脈硬化閉塞癥的治療一直是血管外科治療的難點及重點。外科手術(shù)和腔內(nèi)介入技術(shù)是治療下肢缺血的兩種主要手段，但對于復(fù)雜的動脈病變，單純應(yīng)用外科手術(shù)或腔內(nèi)治療均不能達(dá)到滿意效果，且因開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，一些高齡患者失去了手術(shù)的機會。對于病變廣泛的動脈疾病，如果同時行外科手術(shù)及血管腔內(nèi)治療相比單一方法能取得更好的效果，此即雜交(hybrid)手術(shù)〔1〕。本文觀察分析雜交手術(shù)治療復(fù)雜下肢動脈硬化閉塞癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院2009年9月至2012年4月行雜交手術(shù)治療的患者，全組共36例，男20例，女16例，年齡64～82〔平均(73±6.9)〕歲。臨床分期為FontaineⅢ、Ⅳ期，其中Ⅲ期15例，Ⅳ期21例;踝肱指數(shù)(ABI)為0.07～0.42，平均0.25，合并高血壓31例，糖尿病28例，冠心病16例，腦梗死6例。所有患者術(shù)前均接受CTA或MRA檢查明確血管病變情況。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髂動脈支架植入術(shù)聯(lián)合股-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù) 選擇椎管內(nèi)麻醉，首先經(jīng)病變較輕一側(cè)的股總動脈穿刺，在C型臂監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管鞘向近端行髂動脈造影，確定髂動脈狹窄部位，引入導(dǎo)絲通過髂動脈病變處，沿導(dǎo)絲插入豬尾導(dǎo)管至腹主動脈，行腹主動脈及雙側(cè)髂動脈造影，再跟入直徑8 mm的球囊擴張導(dǎo)管，使球囊位置在髂動脈狹窄處，以8～10個大氣壓擴張1 min，使髂動脈狹窄得以充分?jǐn)U張。拔除球囊擴張導(dǎo)管，再沿導(dǎo)絲插入支架輸送導(dǎo)管，植入支架(直徑8 mm)于髂動脈狹窄部位。支架長度取決于病變狹窄的長度，本組支架長度為60～100 mm，再次造影證實支架位置合適后開始行股-股轉(zhuǎn)流術(shù)。取雙側(cè)腹股溝區(qū)縱形切口，切開暴露股動脈及其分支，游離股總、股淺、及股深動脈并置帶，靜脈給予肝素后阻斷，切開股總動脈前壁探查管腔情況，用隧道器于兩切口之間恥骨聯(lián)合上的皮下打通隧道，引入威斯泰克公司直徑8 mm的人造血管(ePTFE)，兩端修剪合適后以5-0 prolene縫線進(jìn)行端側(cè)吻合，充分止血后逐層縫合切口。

1.2.2 髂動脈支架植入術(shù)聯(lián)合股-腘動脈轉(zhuǎn)流術(shù) 選擇腰叢或椎管內(nèi)麻醉，髂動脈支架植入術(shù)步驟同前，腔內(nèi)治療結(jié)束后開始行股-腘動脈人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)。取腹股溝區(qū)縱形切口，游離股動脈及其分支并置帶，取膝上內(nèi)側(cè)切口，游離腘動脈，靜脈給予肝素后阻斷，切開動脈前壁探查管腔情況，如內(nèi)膜增生嚴(yán)重則行內(nèi)膜剝脫術(shù)，用隧道器于兩切口之間皮下打通隧道，引入威斯泰克公司直徑8 mm的人工血管，兩端修剪合適后以5-0 prolene縫線進(jìn)行端側(cè)吻合。如病變累及腘動脈需要行膝下血管轉(zhuǎn)流，應(yīng)盡可能采用自體血管。

1.2.3 股動脈切開、內(nèi)膜剝脫術(shù)+髂動脈支架植入術(shù)+股深動脈成形術(shù) 采用局部麻醉，取腹股溝區(qū)縱形切口，游離股動脈及其分支并置帶，靜脈給予肝素后阻斷，尖刀切開股動脈，用剝離器將粥樣斑塊及增生的內(nèi)膜剝除，如內(nèi)膜殘端翻起則可用5-0 prolene縫線固定在管壁上，直視下逆行穿刺股總動脈，行髂動脈腔內(nèi)重建術(shù);因股淺動脈及腘動脈完全閉塞，行股深動脈成形術(shù)，通常取一段大隱靜脈或牛心包補片修剪至合適大小做成補片，以5-0 prolene線與股動脈縫合在一起。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 所有患者術(shù)后當(dāng)日起開始抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素鈣4 100單位，1次/12 h，皮下注射1 w。術(shù)后密切觀察患肢皮膚溫度、遠(yuǎn)端動脈搏動，定期監(jiān)測部分凝血活酶時間(APTT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。出院后常規(guī)口服華法林抗凝治療并監(jiān)測INR，使其穩(wěn)定在1.5～2.5，3個月后改服拜阿司匹林100 mg，1次/d。定期進(jìn)行多普勒超聲復(fù)查。

2 結(jié)果

36例均接受手術(shù)，7例行髂動脈支架植入+股-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù);16例行髂動脈支架植入+股-腘(或膝下)動脈轉(zhuǎn)流術(shù);13例行股動脈切開、內(nèi)膜剝脫術(shù) +髂動脈支架植入術(shù)+股深動脈成形術(shù)。1例雙側(cè)髂動脈閉塞導(dǎo)絲無法通過病變動脈，改行腋-股+股-股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，1例單側(cè)髂、股動脈多段閉塞，患側(cè)髂動脈過度扭曲導(dǎo)致支架釋放困難而改行股-股+股-腘動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。本組手術(shù)成功率94.4%(34/36)，1例術(shù)后死于急性心肌梗死，死亡率2.7%(1/36);發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥4例(8.3%)，1例急性心肌梗死，經(jīng)搶救無效死亡，1例急性腎衰竭，1例重度感染敗血癥，1例術(shù)后橋血管急性血栓形成導(dǎo)致肢體缺血壞死而行截肢術(shù)。除術(shù)后死亡及截肢的患者外，其余術(shù)后ABI為0.48～0.82，平均0.63，較術(shù)前存在明顯差異(P＜0.05)。臨床癥狀均明顯緩解，靜息痛消失，間歇性跛行明顯改善，潰瘍換藥后逐漸愈合，總緩解率94.4%(34/36)。

所有病例均經(jīng)門診隨訪，平均隨訪時間14個月(6～32個月)，一期通暢率為91.6%(33/36)。隨訪期間3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)流血管血栓形成，其中2例經(jīng)取栓術(shù)后血管恢復(fù)通暢，另1例因遠(yuǎn)端流出道血管閉塞，取栓后血管再次堵塞，最終行截肢術(shù)。

3 討論

動脈閉塞性疾病是下肢重癥缺血的主要原因，而多節(jié)段、多平面的病變累及多個部位，臨床治療中的難度較大，傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險高;單純腔內(nèi)治療由于現(xiàn)有器械的限制又具有一定局限性，而在一些部位應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)而在另一些部位應(yīng)用外科手術(shù)可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險并取得較好的臨床效果〔2〕。

對于涉及主髂動脈的下肢動脈閉塞性疾病，傳統(tǒng)的治療方法是行腹主動脈或髂動脈至一側(cè)或雙側(cè)股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。該方法創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，尤其對高齡或伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的高?；颊呶ｋU性極大〔3〕。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，血管成型及支架技術(shù)也逐漸應(yīng)用于主髂動脈狹窄、閉塞的治療。本組8例髂動脈病變的患者均為高齡，一般情況較差，合并疾病多，無法耐受或經(jīng)評估開腹手術(shù)風(fēng)險高，而行雜交手術(shù)(髂動脈支架植入+股-股轉(zhuǎn)流術(shù))最大限度減小了創(chuàng)傷、麻醉及手術(shù)的風(fēng)險。但其適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握，適用于雙側(cè)髂動脈閉塞，一側(cè)病變較輕，導(dǎo)絲必須能通過病變處血管，或是一側(cè)完全閉塞另一側(cè)呈狹窄性病變的患者。血管腔內(nèi)治療較傳統(tǒng)手術(shù)而言對病變處血管的條件要求較高，全組2例介入治療失敗的情況均是因病變段血管條件差所致。對于長段狹窄或閉塞，血管腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率較低，特別是長段閉塞甚至全程閉塞者，治療難度更大，遠(yuǎn)期通暢率更低〔4〕。因此，應(yīng)根據(jù)病人個體情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇術(shù)式。

主髂動脈狹窄、閉塞常合并下肢動脈病變，雖然僅處理主髂動脈病變能夠部分緩解病人的缺血癥狀，但仍有10% ～56%病人的下肢缺血癥狀無法徹底改善，多需再行遠(yuǎn)端動脈重建手術(shù)〔3〕?？紤]到麻醉及手術(shù)的復(fù)雜程度及病人的耐受情況，同期行主髂動脈腔內(nèi)治療聯(lián)合肢體遠(yuǎn)端血管重建這種雜交手術(shù)可以有效解決上述問題〔5，6〕。本組16例行髂動脈支架植入+股-腘(或膝下)動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，麻醉方式多選擇連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷對患者影響很小，除1例死亡外，其余病人均安全出院。術(shù)后除1例行截肢術(shù)外，其余病人靜息痛癥狀均緩解，間歇性跛行明顯改善，潰瘍傷口逐漸愈合。術(shù)后隨訪中發(fā)2例人造血管血栓形成均發(fā)生在股-腘(或膝下)移植血管，提示股-腘(或膝下)動脈轉(zhuǎn)流術(shù)遠(yuǎn)期通暢率尚不能令人滿意，遠(yuǎn)端流出道條件差常是導(dǎo)致動脈旁路術(shù)失敗的主要原因。

髂動脈狹窄、股總動脈重度狹窄，股深動脈開口處狹窄或閉塞也是臨床上常見的病變。在以往如果股總動脈開口處出現(xiàn)病變通常使得導(dǎo)絲無法通過病變段血管腔，或?qū)е聼o法成功施行股動脈穿刺，只能放棄介入治療而改行動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，一些高齡或一般情況較差的患者無法耐受手術(shù)，失去了保肢的機會。此外，股淺動脈開口處病變多同時累及股深動脈，單純行腔內(nèi)治療無法改善股深動脈血供。有研究證明，當(dāng)髂、股動脈閉塞時，恢復(fù)股深動脈供血可通過側(cè)支提高肢體遠(yuǎn)端血流灌注壓力〔7〕。因此，切開股動脈行內(nèi)膜切除或再截取一段大隱靜脈做補片行血管成形術(shù)可擴大股淺及股深動脈開口，可能有助于改善預(yù)后，提高通暢率。本組病例無術(shù)后死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，解決了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高的問題。隨訪結(jié)果表明，除1例支架堵塞經(jīng)取栓后再通外，其余術(shù)后均保持通暢，手術(shù)療效確切。

雜交手術(shù)是治療多節(jié)段、多平面動脈硬化閉塞癥的一種有效手段，兩種治療方法優(yōu)勢互補，降低手術(shù)的難度及風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率低，并且目前來看能夠達(dá)到令人滿意的通暢率，為一些治療困難，不能耐受手術(shù)的高危患者提供了保肢的機會。其遠(yuǎn)期療效仍在觀察中。

1 Leon LR Jr，Mills JL，Psalms SB.A novel hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms:antegrade endovascular hypogastric stent grafting and femorofemoral bypass grafting〔J〕.J Vasc Surg，2007;45(6):1244-8.

2 Antoniou GA，Sfyroeras GS，Karathanos C，et al.Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009;38(15):616-22.

3 de Vries SO，Hunink MG.Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease:a meta-analysis〔J〕.J Vasc Surg，1997;26(4):558-69.

4 陳 忠.雜交手術(shù)在肢體缺血治療中的應(yīng)用〔J〕.中國實用外科雜志，2008;28(10):857-8.

5 Faris PL，Brophy D，LoGerfo FW，et al.Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease〔J〕.Ann Vasc Surg，2001;15(1):67-72.

6 Timaran CH，Ohki T，Gargiulo NJ，et al.Iliac artery stenting in patients with poor distal runoff:Influence of concomitant infrainguinal arterial reconstruction〔J〕.J Vasc Surg，2003;38(3):479-85.

7 孫大軍，韓 濤，尹德馨，等.股深動脈重建治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床經(jīng)驗〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(11):1146-9.