張紅旭，郭 輝（徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇徐州 221005）

抗菌藥物濫用使藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病增多、細(xì)菌耐藥性加重，甚至導(dǎo)致耐藥菌株播散、致病菌發(fā)生改變和醫(yī)院內(nèi)感染率上升等問題[1]。近年，國家陸續(xù)制訂并出臺了加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物管理的法規(guī)及實(shí)施細(xì)則，然而抗菌藥物濫用的問題并未從根本上得到有效遏制。本文借鑒軍事戰(zhàn)略管理理論分析醫(yī)院抗菌藥物濫用相關(guān)原因以及管理難點(diǎn)，說明抗菌藥物戰(zhàn)略管理思路，旨在促進(jìn)臨床合理用藥。

1 戰(zhàn)略與企業(yè)戰(zhàn)略管理

“戰(zhàn)略”原是一個(gè)軍事術(shù)語，我國辭海對其解釋為：指導(dǎo)戰(zhàn)爭全局的方略。通常指軍事戰(zhàn)略，即戰(zhàn)爭指導(dǎo)者為達(dá)成戰(zhàn)爭的政治目的，依據(jù)戰(zhàn)爭規(guī)律所制訂和采取的準(zhǔn)備和實(shí)施戰(zhàn)爭的方針、策略和方法[2]。戰(zhàn)略思想開始運(yùn)用于商業(yè)領(lǐng)域不到百年時(shí)間，許多企業(yè)通過實(shí)施戰(zhàn)略管理已經(jīng)顯示出其強(qiáng)大生命力，如中國海爾集團(tuán)。企業(yè)戰(zhàn)略管理[3-7]是指企業(yè)確定其使命，根據(jù)組織外部環(huán)境和內(nèi)部條件設(shè)定企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)，為保證目標(biāo)的正確落實(shí)和實(shí)現(xiàn)進(jìn)行謀劃，并依靠企業(yè)內(nèi)部能力將這種謀劃和決策付諸實(shí)施，以及在實(shí)施過程中進(jìn)行控制的一個(gè)動(dòng)態(tài)管理過程，包括戰(zhàn)略制訂、戰(zhàn)略規(guī)劃以及對制訂出的戰(zhàn)略付諸實(shí)施。企業(yè)戰(zhàn)略管理特點(diǎn)[8-9]：一是全局性，即通過制訂企業(yè)的使命、目標(biāo)和戰(zhàn)略來協(xié)調(diào)企業(yè)各部門自身的表現(xiàn)；二是戰(zhàn)略管理的主體是企業(yè)的高層管理人員，對戰(zhàn)略實(shí)施所需資源進(jìn)行分配；三是涉及企業(yè)大量資源的配置問題，包括人力資源；四是從時(shí)間上來說具有長遠(yuǎn)性；五是需要考慮企業(yè)外部環(huán)境中的諸多相關(guān)的因素，這包括政府等外部因素。

2 抗菌藥物濫用相關(guān)原因

筆者應(yīng)用戰(zhàn)略管理理論分析抗菌藥物濫用的相關(guān)原因，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

一是醫(yī)師的抗菌藥物知識欠缺，即對抗菌藥物的作用特點(diǎn)和理化特性不熟悉，忽視抗菌藥物的抗菌譜，常常依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣用藥；二是科室經(jīng)濟(jì)效益考核問題，處方者較多考慮科室及個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益，較少顧及抗菌藥物管理問題，違反職業(yè)道德和原則超常使用抗菌藥物的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；三是藥師審方不力，審查處方走形式，照方發(fā)藥現(xiàn)象仍然存在，藥師常常感覺到自己職業(yè)不如臨床醫(yī)師“實(shí)惠”，因此缺少醫(yī)院藥師的敬業(yè)精神；四是醫(yī)藥企業(yè)和商業(yè)問題，為了自身企業(yè)和商業(yè)經(jīng)濟(jì)效益投入一些市場開發(fā)費(fèi)到藥品使用的流通領(lǐng)域，促使臨床過度使用藥品；五是招標(biāo)采購問題，目前藥品招標(biāo)采購過程出現(xiàn)人情因素，一些品種招標(biāo)后出現(xiàn)高于實(shí)際醫(yī)院采購價(jià)，又由于醫(yī)院不得二次議價(jià)，導(dǎo)致虛高價(jià)藥品被配送到醫(yī)院；六是物價(jià)管理部門對藥價(jià)審批、行風(fēng)管理部門對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德約束、工商行政部門對商業(yè)賄賂查處工作中還存在一些問題；七是地方衛(wèi)生主管部門醫(yī)政管理力度不夠，檢查多、落實(shí)少，教育多、處理少。在上述各種原因中，又呈現(xiàn)因果關(guān)系的相互交錯(cuò)，最終集中到醫(yī)院抗菌藥物的使用環(huán)節(jié)。由于抗菌藥物在醫(yī)院不合理使用原因的復(fù)雜性且不合理使用已有多年，因此醫(yī)院對抗菌藥物實(shí)施有效管理并非一蹴而就。

3 醫(yī)院抗菌藥物管理難點(diǎn)

2012年8月1 日起施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）第一條就提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理使命和目標(biāo)。因此，醫(yī)院是抗菌藥物管理的主戰(zhàn)場。但是，強(qiáng)大的醫(yī)藥企、商業(yè)銷售網(wǎng)絡(luò)及巨大的藥品回扣誘惑是醫(yī)院管理抗菌藥物的困難之一；部分醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成為擺設(shè)，具體表現(xiàn)為工作形式化，較多討論新藥采購與引進(jìn)，較少解決醫(yī)院抗菌藥物不合理使用中的問題，加上醫(yī)院某些職能管理科室與臨床業(yè)務(wù)科室責(zé)權(quán)不清是其困難之二；自身隊(duì)伍價(jià)值還不能完全得到整個(gè)社會(huì)的承認(rèn)以及目前醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)利益未完全體現(xiàn)其價(jià)值是其困難之三；衛(wèi)生主管部門藥政處缺少對醫(yī)院藥事管理職能的監(jiān)管職責(zé)是其困難之四；另外還有藥品招標(biāo)采購問題、處方網(wǎng)絡(luò)化管理問題、關(guān)鍵崗位權(quán)利監(jiān)督問題、患者健康保健知識能力問題等。這些困難，究其原因就是醫(yī)院缺少對抗菌藥物進(jìn)行戰(zhàn)略管理。

4 醫(yī)院抗菌藥物戰(zhàn)略管理決策

《辦法》第七條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，因此醫(yī)院抗菌藥物管理成敗在于行政一把手。《辦法》第九條規(guī)定，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人組成抗菌藥物管理工作組，涵蓋了醫(yī)院管理主要職能科室和醫(yī)技科室。國家衛(wèi)生主管部門近年下發(fā)了一系列的抗菌藥物管理法規(guī)、規(guī)章和辦法，同時(shí)又有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，管理好抗菌藥物應(yīng)當(dāng)是可行的。但是，以往的上傳下達(dá)沒能徹底管理好抗菌藥物是方法或策略上存有不當(dāng)，并非法規(guī)、規(guī)章和辦法有不妥之處。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想根本解決好抗菌藥物管理問題，需要發(fā)揮主觀能動(dòng)性，對抗菌藥物管理實(shí)行戰(zhàn)略管理，才有可能使抗菌藥物管理以時(shí)間換成效，積小勝為大勝，積大勝為完勝。

4.1 對抗菌藥物使用內(nèi)外環(huán)境的戰(zhàn)略分析

第一，內(nèi)部分析，醫(yī)務(wù)部門對臨床抗菌藥物使用、抗菌藥物等級管理進(jìn)行監(jiān)督，聯(lián)合會(huì)診成效、病歷檢查；藥學(xué)部門對其職能與工作，抗菌藥物名稱、品、規(guī)、數(shù)量采購、入庫，處方審查、處方點(diǎn)評等以及感染管理部門、感染性疾病科及檢驗(yàn)科細(xì)菌室與在抗菌藥物管理中各自的職責(zé)與權(quán)力進(jìn)行分析。第二，外部分析，對包括本地“醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”品種目錄中有哪些抗菌藥物，上級衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)政與藥政各自的職能在抗菌藥物管理方面有哪些不同，藥品招投標(biāo)目錄中存在哪些高價(jià)藥問題，醫(yī)藥配送企業(yè)是否有臨床促銷藥品，醫(yī)藥代表是否進(jìn)入臨床等進(jìn)行分析。第三，根據(jù)內(nèi)外環(huán)境條件，確立醫(yī)院抗菌藥物管理總體目標(biāo)、各個(gè)職能科室與相關(guān)臨床醫(yī)技科室子目標(biāo)及權(quán)利與責(zé)任，明確地將總體目標(biāo)分化成若干子目標(biāo)并落實(shí)到具體科室和個(gè)人，并與科室和個(gè)人抗菌藥物管理業(yè)績掛鉤。

4.2 對抗菌藥物管理需要戰(zhàn)略規(guī)劃

我國抗菌藥物管理已經(jīng)多年，衛(wèi)生部和省級也下發(fā)多種相關(guān)文件，由于醫(yī)院缺乏抗菌藥物長遠(yuǎn)管理規(guī)劃，沒有清晰的管理發(fā)展戰(zhàn)略，致使抗菌藥物管理收效不大。醫(yī)院對抗菌藥物管理進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃的依據(jù)是《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《國家處方集》（2010年版）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（主席令第5號）等。據(jù)此剖析醫(yī)院內(nèi)、外部環(huán)境對抗菌藥物管理的有利及不利影響；抗菌藥物管理小組確立醫(yī)院在不同的時(shí)間階段、不同科室抗菌藥物管理的主要目標(biāo)和方向。如臨床診療小組抗菌藥物分級使用管理違規(guī)醫(yī)師級別、次數(shù)，超常使用抗菌藥物例次，不適宜使用例次，抗菌藥物輸液例次，生物樣本菌檢例次等；藥學(xué)部門采購的抗菌藥物的類別、學(xué)名與品名數(shù)，處方點(diǎn)評門診處方量、病歷數(shù)、超常處方數(shù)等；檢驗(yàn)科檢測的細(xì)菌耐藥百分比的分析通報(bào)，以及醫(yī)院藥事與治療管理委員會(huì)會(huì)議、重大疑難感染性病歷會(huì)診等涉及范圍更廣的質(zhì)量考核規(guī)劃。管理小組成員幫助科室細(xì)化、量化與所在科室、個(gè)人抗菌藥物管理的指標(biāo)與任務(wù)，做到圖表描述、數(shù)據(jù)說話。制訂戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)需要考慮以下問題：（1）我們需要做什么？（2）我們可以做什么？（3）我們能夠做什么？（4）我們應(yīng)當(dāng)做什么？

4.3 對抗菌藥物管理進(jìn)行戰(zhàn)略實(shí)施

對抗菌藥物進(jìn)行戰(zhàn)略實(shí)施就是將抗菌藥物戰(zhàn)略規(guī)劃中的目標(biāo)付諸實(shí)施的過程。即使戰(zhàn)略規(guī)劃制訂得好，如果不能對目標(biāo)實(shí)施有效管理，也不可能保證實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，在戰(zhàn)略實(shí)施過程中，院長作為醫(yī)院行政最高管理者的決策非常重要，包括對中層干部的招聘、選拔、處罰、調(diào)換、提升乃至解聘。實(shí)踐已經(jīng)證明選對一個(gè)人，可能就建好了一個(gè)科室，規(guī)范并落實(shí)了醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，提高了醫(yī)療質(zhì)量。另外，院長應(yīng)當(dāng)在戰(zhàn)略實(shí)施過程中將制訂好的目標(biāo)自上而下逐級傳達(dá)，分解、落實(shí)各項(xiàng)工作指標(biāo)，在對抗菌藥物戰(zhàn)略規(guī)劃實(shí)施的過程中，需要不斷循環(huán)“分析-決策-執(zhí)行-反饋-再分析-再?zèng)Q策-再執(zhí)行”才能達(dá)到抗菌藥物管理的戰(zhàn)略目標(biāo)。在逐級發(fā)動(dòng)過程中，需要調(diào)動(dòng)全院職工尤其是醫(yī)師的積極性，發(fā)揮管理小組作用，通過培訓(xùn)骨干，使每個(gè)崗位明確自己的目標(biāo)及應(yīng)當(dāng)采取的措施。在這個(gè)過程中，還要注意發(fā)揮醫(yī)院文化建設(shè)的功效，使之在抗菌藥物戰(zhàn)略管理中發(fā)揮積極作用。

4.4 對抗菌藥物戰(zhàn)略管理進(jìn)行評價(jià)與控制

對抗菌藥物進(jìn)行戰(zhàn)略評價(jià)與控制就是將抗菌藥物戰(zhàn)略實(shí)施過程中實(shí)際達(dá)到的目標(biāo)和需要達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)展情況進(jìn)行評價(jià)，即通過與戰(zhàn)略目標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)略差距，分析產(chǎn)生偏差的原因，指出糾正偏差的方法，最終實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理的戰(zhàn)略目標(biāo)。對抗菌藥物管理進(jìn)行戰(zhàn)略控制要根據(jù)抗菌藥物戰(zhàn)略管理各個(gè)科室子目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)人、財(cái)、物及信息等具體條件，確定某一時(shí)間段評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為戰(zhàn)略控制的參照系。醫(yī)院對抗菌藥物進(jìn)行戰(zhàn)略控制是醫(yī)院抗菌藥物戰(zhàn)略管理的重要環(huán)節(jié)，戰(zhàn)略控制的質(zhì)量將直接影響醫(yī)院對抗菌藥物戰(zhàn)略管理效果的好壞或管理效率的高低。因此，在這個(gè)階段，院長要隨時(shí)了解戰(zhàn)略實(shí)施情況，進(jìn)行快速有效的決策；對沒有完成目標(biāo)而出現(xiàn)的問題，要找出原因，全力解決。藥學(xué)部門是抗菌藥物進(jìn)入醫(yī)院的第一關(guān)卡和監(jiān)督合理使用的最后一道防線，如果醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在第一關(guān)卡失職或?qū)ψ詈笠坏婪谰€不能嚴(yán)格把控，那么整個(gè)抗菌藥物采購、入庫、上架、處方審查、處方統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評、上報(bào)處理就會(huì)出現(xiàn)問題。因此在抗菌藥物戰(zhàn)略管理中，醫(yī)院藥學(xué)部門是抗菌藥物戰(zhàn)略管理的重要環(huán)節(jié)之一。

5 小結(jié)

抗菌藥物實(shí)施戰(zhàn)略管理是抗菌藥物管理全局性策略，不是為了抗菌藥物管理的一時(shí)一事，而是追求抗菌藥物管理的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到合理使用的目標(biāo)?？咕幬锕芾響?zhàn)略依據(jù)現(xiàn)行法規(guī)、規(guī)章、制度、辦法所制訂的方針、政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對抗菌藥物使用內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行有利及不利因素分析、規(guī)劃、實(shí)施、評價(jià)與控制。如果各家醫(yī)院對抗菌藥物戰(zhàn)略管理予以足夠重視，那么我國抗菌藥物濫用的勢頭將會(huì)得到有效遏制，從根本上規(guī)范抗菌藥物合理使用指日可待。

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