鄧澤冰，朱曉夢，李建萌

1 病例簡介

患者，男，69歲，以“發(fā)作性胸悶、胸痛1 h”入院。入院查體:血壓140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率15次/min，意識清楚，精神不振，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)約0.5 cm處，心界無擴大，心音低鈍，心率125次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。心電圖示:前間壁心肌梗死。心肌肌鈣蛋白(cTnI)82.12 μg/L，肌紅蛋白 122.90 μg/L，心肌酶譜提示肌酸激酶 (CK)1 909 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)74 U/L，乳酸脫氫酶 (LDH)647.9 U/L。血糖10.1 mmol/L?？紤]急性廣泛性前間壁心肌梗死，2型糖尿病。立即給予面罩吸氧，擴張冠狀動脈、抗凝、抗聚、活血化瘀及控制血壓、血糖等處理，并完善相關(guān)輔助檢查?；颊哂屑毙匀芩ɑ蚪?jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)指征，征得患者及家屬同意后急診行PCI。入導(dǎo)管室后患者持續(xù)胸悶，勉強平臥，血氧飽和度約76%，雙肺底未聞及濕啰音，平均動脈壓100～110 mm Hg，考慮患者出現(xiàn)急性左心衰，先后給予呋塞米、嗎啡靜脈注射，硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注。造影顯示冠狀動脈粥樣硬化，左主干并3支病變 (累及前降支、回旋支、右冠狀動脈)。梗死相關(guān)血管:前降支。經(jīng)家屬同意決定開通前降支，換用JL4.0GC致左冠狀動脈開口，送GW 0.014''×180 cm NS導(dǎo)絲開通閉塞處未成功，GW 0.014''×180 cm PT 50導(dǎo)絲開通閉塞處未成功，送bollon 1.5×15 mm(MONRAIL)支撐鋼絲，閉塞處未成功開通，患者憋喘加重，煩躁不安，收縮壓120/80 mm Hg，血氧飽和度下降至62%?？紤]患者左心衰加重，立即停止手術(shù)，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護科監(jiān)護治療。入科后給予鎮(zhèn)靜、氣管插管，呼吸機輔助呼吸〔A/C模式，潮氣量 (VT)500 ml，呼吸頻率(f)15次/min，氧濃度 (FiO2)100%，呼氣未正壓通氣 (PEEP)5 mm Hg〕，控制液體入量，減輕前負荷，糾正心力衰竭，抗凝抗聚穩(wěn)定斑塊，改善冠狀血管血供等對癥處理。期間逐漸降低吸入氧濃度至50%，改PSV模式，PEEP最高8 mm Hg，第4天患者病情漸穩(wěn)定，加用腸內(nèi)營養(yǎng);第7天給予間斷脫機訓(xùn)練;第9天患者在輸液過程中突發(fā)胸悶，煩躁不安，口唇發(fā)紺，給予嗎啡3 mg，呋塞米20 mg靜脈注射后漸好轉(zhuǎn);第12天后患者心率80次/min，血壓120/80 mm Hg，血氧飽和度99%，血氣分析示:pH 7.49，氧分壓 (PO2)111 mm Hg，二氧化碳分壓(PCO2)35 mm Hg。給予拔管，第15天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護科。

2 討論

急性左心衰患者大多精神極度緊張，應(yīng)用嗎啡后可減輕心室前后負荷，迅速控制緊張情緒，緩解呼吸困難，但有呼吸抑制等副作用，并有可能加重呼吸衰竭。機械通氣可用于治療各種原因所致的呼吸衰竭，過去有學(xué)者認為，機械通氣可造成過高的胸內(nèi)壓，加重心臟負擔(dān)及耗氧量，特別是急性心肌梗死時可加重冠狀動脈缺血，擴大梗死面積，因而機械通氣在急性心衰中的應(yīng)用受到一定的限制［1］。近幾年來，隨著對左心衰病理生理的深入了解以及機械通氣血流動力學(xué)的研究，機械通氣在急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰治療中的價值得到了證實;機械通氣不僅可以改善氣體交換，還可以直接改善心功能，產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)效應(yīng)，能夠迅速改善急性左心衰患者的心功能和臨床癥狀。機械通氣PEEP的使用有利于增加平均氣道壓、肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，降低肺毛細血管滲出，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，并有效保持肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減少肺內(nèi)分流，改善肺組織順應(yīng)性，也可以通過減少靜脈回流減輕左心室后負荷而改善心功能;另外早期高濃度氧吸入可有效提高動脈血液中氧分壓，改善組織器官供氧［2］。本例患者因急性廣泛性前間壁心肌梗死并發(fā)急性左心衰導(dǎo)致低氧血癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護科進行氣管插管呼吸機輔助呼吸，患者臨床癥狀有明顯的改善。提示因急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，在常規(guī)治療得不到有效控制的情況下，及時迅速采取氣管插管、機械通氣加用PEEP，可以迅速糾正低氧血癥，改善心臟功能，從而提高因急性心力衰竭造成的肺水腫患者救治的成功率。

本例研究結(jié)果提示機械通氣在搶救急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰時的療效確切，應(yīng)盡早使用。隨著機械通氣在臨床的使用，尤其是高性能呼吸機的普及，為臨床急危患者的搶救提供了有效手段。2005年歐洲急性心力衰竭治療指南也肯定了機械通氣對急性左心衰的治療作用［3］;臨床上可根據(jù)實際情況選擇最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M行機械通氣，由于氣管插管機械通氣可能引起迷走神經(jīng)興奮，使患者心跳、呼吸反射性驟停，尤其是嚴(yán)重的缺氧患者，因此要求醫(yī)生一定要熟悉掌握氣管插管行機械通氣的指征，操作前應(yīng)與患者及家屬溝通，隨時做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備;上機后合理地調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，以糾正低氧血癥、呼吸衰竭，對改善心功能，降低死亡率有積極作用。

胡榮教授，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)心血管專業(yè)。在臨床一線工作近20年，在冠心病、高血壓、高血脂、心力衰竭等的診斷和臨床藥物治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，注重將理論和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)貫穿于臨床實踐。同時兼任首都醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科專業(yè)副教授，承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)工作。

閱評:本文病例是一例急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰患者，急性心肌梗死伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，急診血運重建是改善預(yù)后的重要手段，但患者若血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定，不能耐受血運重建手術(shù)時，還是應(yīng)以穩(wěn)定血流動力學(xué)為前提，包括給氧、藥物治療、主動脈氣囊反搏 (intraaortic balloon pumping，IABP)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、機械通氣等治療。上述治療措施均是為了盡快穩(wěn)定血流動力學(xué)，使患者能盡快進行血運重建，以最終改善患者預(yù)后。

近年來，機械通氣治療在重度急性左心衰患者中的應(yīng)用日益得到重視。機械通氣的目的是改善致命性的低氧血癥、呼吸性酸中毒、減輕呼吸功耗、減少腎上腺的反饋刺激而最終減輕心肌缺血，提高患者存活率。以往認為嚴(yán)重的心肌梗死，尤其是右室梗死及大咯血者應(yīng)慎重，但并非絕對禁忌。如急性心肌梗死出現(xiàn)左心衰肺水腫及右室梗死伴有呼吸衰竭者，也應(yīng)進行輔助通氣。此時應(yīng)盡量減少機械通氣引起的低血壓。

急性左心衰患者經(jīng)過常規(guī)氧療、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管等抗心力衰竭治療后癥狀仍不能緩解，動脈血氣分析達到當(dāng)吸入 FiO2＞60%，而動脈氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg時應(yīng)考慮機械通氣輔助。目前機械通氣包括無創(chuàng)面罩正壓通氣和有創(chuàng)通氣2種，若患者清醒能夠合作;有自主呼吸、血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸頻率≥30次/min、脈搏血氧飽和度≤90%(吸氧4 L/min)可考慮給予無創(chuàng)面罩正壓通氣，同時需注意觀察，若病情不能改善甚至加重，要適時改有創(chuàng)通氣;如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常或持續(xù)不能合作者，則及時予以氣管插管有創(chuàng)通氣。

總之，急性心肌梗死合并左心衰、心源性休克時，若患者因為血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能進行血運重建手術(shù)時，使用包括IABP、ECMO和機械通氣的方法使患者渡過難關(guān)，盡快接受血運重建治療，才能改善預(yù)后。

1 郭曉冬，刁俊龍.有創(chuàng)機械通氣救治急性左心衰合并嚴(yán)重肺水腫的臨床探討 ［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(12):953-955.

2 黎榮虎，劉亞卿.急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫早期機械通氣治療22例臨床分析［J］. 江西醫(yī)藥，2012，47(3):226-229.

3 朱國偉，賈曉鵬.機械通氣治療重癥急性左心衰16例療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14(5):403-405.