謝英姿，張茂華，池素芳

中西醫(yī)結合內(nèi)科臨床工作面臨越來越多的“內(nèi)傷雜病與外感時病并存”的病例，尤其是糖尿病人群或糖尿病作為感染易患因素未被評估或診斷時，個體化治療方案與療效很難實現(xiàn)。在浙江省臺州市，外感時病常常有明顯的地域差異，以溫熱病為多發(fā)，起病季節(jié)在初春至長夏，表現(xiàn)為急性熱病，有起病急、發(fā)熱高、發(fā)展快、變化多的特點[1]。內(nèi)傷雜病與外感時病并存，盡管有抗生素的應用，但患者病程并沒有得到有效控制，住院日反而延長，病例個體呈現(xiàn)“虛實夾雜”征象。跟隨中西醫(yī)結合主任醫(yī)師張茂華查房期間，張茂華醫(yī)師在落實中醫(yī)辨證論治的同時，更加注重感染易患因素的“多因素管理”，臨床收效實在，現(xiàn)結合2例臨床病例，討論如下，希望能為廣大臨床醫(yī)生提供幫助。

病例與分析

病例1,男，62歲，因“自行拔除導尿管3 h，疼痛出血”于2011-10-07入院。

現(xiàn)病史：3年前行頸椎手術，術后出現(xiàn)大便不能自解、尿失禁、夜尿增多，6個月前開始出現(xiàn)腎積水，1個月前因尿潴留而留置導尿。入院前3 h患者自行拔除導尿管，出現(xiàn)尿道疼痛并伴有出血，出血量大，色紅，含較多血凝塊，入住泌尿外科治療。診斷為尿潴留、尿道損傷(球部)、泌尿系統(tǒng)感染。

查體：入院后體溫38.9 ℃，血壓50/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)1.9×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.826，葡萄糖2.1 mmol/L，肌酐154 μmol/L，尿素8.1 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L，考慮感染性休克、敗血癥，于10月7日轉入ICU治療。

治療：于2011-10-09查血肌酐208 μmol/L，凝血功能：凝血酶原時間(PT)21.3 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)67.4 s，肺部CT示雙肺感染、雙側中量胸腔積液；給予輸血漿、亞胺培南-西司他丁鈉針抗感染。同時血壓持續(xù)偏低，80/40 mm Hg左右，大劑量去甲腎上腺素針26.7 μg/min靜脈維持；全身重度水腫，以兩腋下尤為明顯，且不耐受利尿劑易致低血壓；2011-10-12體溫稍高，尿量2 400 ml/24 h，中心靜脈壓 9 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，會診后轉入中西醫(yī)結合科，血培養(yǎng)示大腸埃希菌；痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌(ESBL)(+++)，大腸埃希菌(ESBL)(+++)，真菌(+)。

查體：意識清楚，體溫37.9 ℃，呼吸25次/min，脈搏91次/min，血壓122/82 mm Hg，無呼吸困難，全身重度水腫，兩腋下與后胸壁皮膚張力高，皮膚與皮下組織狀如“豆腐”，唇周皰疹密集伴有痂皮，舌質嫩紅少津，舌體胖，脈細數(shù)。

轉入診斷：(1)中醫(yī)診斷：暑溫，衛(wèi)營同病，氣陰兩傷；(2)西醫(yī)診斷：感染性休克，菌血癥；肺部感染伴胸腔積液；病毒性皰疹；尿路損傷、尿潴留；急性腎功能不全；低蛋白血癥；彌漫性血管內(nèi)凝血。

初步治療：因患者不能耐受利尿劑靜脈給藥，所以給予口服螺內(nèi)酯片20 mg/次，2次/d，托拉塞米片10 mg/d，尿量4 000 ml/24 h左右，減量的同時持續(xù)低血壓，停用利尿劑；轉入ICU后監(jiān)測尿糖(+++)，餐后2 h血糖最高15.1 mmol/L，考慮2型糖尿病診斷成立，并予補充。

中醫(yī)辨病辨證與分析

此患者為老年男性，病史特點屬“內(nèi)傷雜病與外感時病并存”，病情加重且危及生命，病情演變已具備起病急、發(fā)熱高、發(fā)展快、變化多的特點，重癥監(jiān)護與生命支持的目標是提高生活質量?？偨Y分析此患者有以下患病特點：(1)水腫與血壓不穩(wěn)定，在監(jiān)測24 h尿量與中心靜脈壓的情況下，發(fā)現(xiàn)利尿劑不能耐受，低血壓與水腫并存；(2)細菌、真菌與病毒三重感染雜至，感染易患因素評估不足，高乳酸與糖代謝異常需進一步評估，關系到心、肝、腎等重要器官的功能維護與預后；(3)虛弱與消耗，細菌、真菌與病毒三重感染雜至，唇周皰疹密集伴有痂皮，舌質紅少津、舌體胖、脈細數(shù)，感染性休克、低蛋白血癥、血漿高乳酸血癥，影響患者的預后。

理法方藥

依據(jù)中醫(yī)診斷：暑溫，衛(wèi)營同病、氣陰兩傷；清熱祛暑，淡滲利濕立方，方用竹葉石膏湯合新加香薷飲加減。

處方：生石膏(先煎)30 g，生曬參6 g，竹葉5 g，知母10 g，厚樸10 g，貫眾10 g，土茯苓15 g，香薷10 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，桑白皮10 g，豬苓15 g，車前子10 g，淡豆豉10 g，生甘草5 g，小通草3 g。

方解：“溫邪上受，首先犯肺”，且肺為嬌臟，取石膏、知母、生曬參、竹葉、生甘草益氣生津，清熱不傷胃，香薷、連翹、淡豆豉以清透熱邪[2]，因于“邪從口鼻而入”，患者唇周有皰疹密布，用貫眾、土茯苓、牛蒡子清熱解毒的同時，加用厚樸、車前子、豬苓、小通草利濕消腫，使水邪從表及小便而走，清透與淡滲并施。

診療過程更要注重感染易患因素的“多因素管理”，如：感染性休克、低蛋白血癥、高乳酸血癥的控制，2型糖尿病診斷補充與治療措施的落實，用藥有莫西沙星針、左卡尼汀針、賴脯胰島素針(8 U、6 U、6U)三餐前30 min皮下注射等。服用3劑后，體溫波動在37.3～37.8 ℃，血壓為100/70 mm Hg，四肢中度水腫，唇周皰疹較前消退，舌體胖，舌質嫩紅，苔薄，有剝苔，脈細。考慮胃氣已復，濕熱未除，處方以補氣陰，清余熱，竹葉石膏湯加減。

用藥：生石膏15 g，炒蒼術10 g，生曬參12 g，藿香10 g，厚樸10 g，蘆根10 g，貫眾10 g，牛蒡子10 g，土茯苓15 g，半夏10 g，扁豆衣5 g，砂仁5 g，瓜蔞皮15g，浙貝10 g，車前子15 g，桑白皮10 g，白芷5 g，小通草3 g，生甘草5 g。

經(jīng)中西醫(yī)結合治療，水腫消退，于2011-10-28步行出院。

病例分析

病例2，女，63歲，因“聲音低沉、反應遲鈍1 d”于2010-07-03入住院神經(jīng)內(nèi)科，診斷“多發(fā)性腦梗死、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、混合性癡呆”。給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、降血糖、調(diào)脂等藥物治療。2010-08-03出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞流涕，體溫峰值38.9 ℃，雙肺呼吸音低，未及干濕啰音，神經(jīng)系統(tǒng)體征未有新陽性體征。

實驗室檢查：白細胞計數(shù)7.6 ×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.684，淋巴細胞分數(shù)0.248，紅細胞沉降率23 mm/h，超敏C反應蛋白3.13 mg/L。

治療：給予頭孢呋辛針、利巴韋林針治療3 d，體溫退，繼續(xù)神經(jīng)內(nèi)科住院治療。于2010-09-20出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動在36.7～38.2 ℃，9月25日體溫高峰達39.3 ℃，遞次給予青霉素針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮針等治療，體溫不能控制。于2010-09-27全院討論，考慮無明顯咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿痛等，查血常規(guī)、紅細胞沉降率、堿性磷酸酶(NAP)積分無異常，感染灶不明確，無陽性體征，感染依據(jù)不足，停用所有藥物。觀察3 d，體溫仍波動在37.2～38.9 ℃，2010-09-30中醫(yī)會診見體溫每日波幅有1 ℃左右，納呆，動作遲緩，舌苔白厚膩濁，脈弦。2010-08-03出現(xiàn)發(fā)熱與2010-09-20出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫波動關聯(lián)，診斷中醫(yī)伏暑夾濕[3]、郁阻少陽，治以清泄少陽，和解樞機，小柴胡湯合平胃散加減治療。用藥：柴胡10 g，黃芩10 g，生曬參6 g，半夏10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，草果10 g，枳殼10 g，瓜蔞皮仁15 g，生炒白術5 g，茯苓15 g，蘆根15 g，無花果15 g，服3劑后食欲明顯改善，舌苔微膩，脈弦，但體溫仍有波動，36.8～38.5 ℃。于2010-10-04轉入我科。

轉入診斷：(1)中醫(yī)診斷：伏暑夾濕、郁阻少陽；(2)西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查：藥物熱？多發(fā)性腦梗死、高血壓病3級(極高危)、2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、混合性癡呆。

治療：繼續(xù)中藥湯劑治療，控制血糖，3 d后體溫恢復正常。

中醫(yī)辨病辨證與分析

患者于2010-09-20開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫高達39.3 ℃，發(fā)病急、發(fā)熱高、發(fā)展快、病情重的特點，結合時令季節(jié)特點，從8月3日出現(xiàn)發(fā)熱，對癥治療后，到9月20日再次發(fā)熱，時隔49 d。本例為夏月感受暑邪，郁伏于體內(nèi)，初時發(fā)病單為表證3 d盡，里證反至深秋發(fā)作，癥見發(fā)熱畏寒、納呆、動作遲緩，舌苔白厚膩濁，脈弦，為中醫(yī)伏暑夾濕，郁阻少陽，伏暑秋發(fā)，病位在半表半里。即《溫病條辨》云“其不即病而內(nèi)舍于骨髓，外舍于分肉之間者，氣虛者也，蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏，而后出也。其有氣虛甚者，必待深秋大涼，初冬微寒相逼而出”[4]。

此老年女性患者有畏寒發(fā)熱，體溫每日波幅在1 ℃左右，但因混合性癡呆，口苦口干、目眩等主觀癥狀不能表述，影響中醫(yī)四診的信息“豐富度”。張茂華主任醫(yī)師辨病辨證與分析后，診為：伏暑夾濕，郁阻少陽。本例患者病勢轉歸的可能途徑，里證-半表半里-表證，因畏寒發(fā)熱、脈弦，故病位在半表半里。需要與狹義傷寒小柴胡湯證鑒別，“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿……小柴胡湯主之”。后者是由太陽傷寒或中風轉變而來，與本例暑濕邪入侵人體后，邪氣隱伏過時而發(fā)不同。

理法方藥

因伏暑夾濕、郁阻少陽，治以清泄少陽，和解樞機。小柴胡湯合平胃散加減。

處方：柴胡10g，黃芩10 g，生曬參6 g，半夏10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，草果10 g，枳殼10 g，瓜蔞皮仁15 g，生炒白術5 g，茯苓15 g，蘆根15 g，無花果15 g。

方解：取柴胡，入肝膽經(jīng)，透泄與清解少陽之邪，并能疏泄氣機之郁滯；黃芩清泄少陽之熱；生曬參以扶正健脾祛邪；因伏暑夾濕，依然因人、因時施治，診見納呆，苔膩，反應遲鈍，兼夾濕邪，加用厚樸、半夏、檳榔、草果、枳殼，行氣祛濕除滿，使?jié)駶岬没?，氣機調(diào)暢，燥濕不傷津，用蘆根、無花果清熱生津。

分析：臨床注重個例化治療與中醫(yī)辨證施治的貫通，首方服用3劑后，體溫在38 ℃左右，食欲明顯改善，苔微膩，脈弦，于2010-10-04轉入我科。復習病史，因存在2型糖尿病，屬易患人群，血糖控制未達標，空腹血糖10 mmol/L以上，糖化血紅蛋白為7.8%，調(diào)整胰島素劑型與劑量(甘精胰島素針與阿卡波糖片聯(lián)合)，并繼續(xù)中藥湯劑治療，3 d后體溫恢復正常。對此患者的處理方面以方驗證伏暑夾濕、郁阻少陽，臨床療效實在。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的共同見證下，患者在本科治療過程以及隨訪2個月中無發(fā)熱，且未曾使用抗生素。