魏淑會(huì)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，65 歲，主因“呼吸困難2 d”來診。患者于入院前2 d 無明顯誘因突發(fā)呼吸困難，呈持續(xù)性，無漸進(jìn)性加重，伴有咳嗽及白色泡沫樣痰，痰多，無意識(shí)不清及端坐呼吸，無心悸，無鼻癢、眼癢，無噴嚏及鼻涕。既往支氣管哮喘病史10 年;腦梗死病史3 年，后遺右側(cè)肢體偏癱，嗆咳。查體:體溫36.4 ℃，脈搏84 次/min，呼吸18 次/min，血壓150/95 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)。一般情況尚可，查體合作，吸氣時(shí)輕度“三凹征”，言語(yǔ)不清，呈運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，無口唇發(fā)紺，雙肺廣布干鳴音，未聞及水泡音，心律齊，心音有力。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0 × 109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.704，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.291。胸部X 線提示:雙肺紋理增粗，余無明顯異常。診斷為:支氣管哮喘。給予吸氧、解痙平喘、祛痰治療。治療3 d 后，患者呼吸困難無明顯緩解，仍呈持續(xù)狀態(tài)。因患者伴有吸氣性呼吸困難，且治療無好轉(zhuǎn)，故轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院耳鼻咽喉科就診以明確咽喉部情況，檢查所見:患者輕度吸氣期“三凹征”、喉喘鳴音，右上1 ～3 牙齒缺如，陳舊牙槽窩創(chuàng)面，喉鏡檢查見聲門上區(qū)疑似假牙異物，詢問家屬明確患者曾佩戴假牙，目前假牙不知去向，患者在發(fā)病前曾食用黏性食物。分析患者在進(jìn)食黏性食物時(shí)造成與假牙的粘連，導(dǎo)致假牙脫落，遂在局麻下利用喉異物鉗取出異物——假牙，患者呼吸困難緩解。

2 討論

喉異物種類甚多，常見為花生米、各種豆類、魚骨、果核等，喉異物發(fā)生后常立即出現(xiàn)失聲、劇烈嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，甚至窒息。分析此病例造成誤診的原因:假牙異物臨床較少見;患者既往的支氣管哮喘病史誤導(dǎo)了接診醫(yī)生;既往腦梗死病史，后遺言語(yǔ)不清且常有嗆咳發(fā)生，此次異物引發(fā)嗆咳未引起重視。此病例的誤診提醒我們: (1)面對(duì)腦梗死患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好健康教育工作，指導(dǎo)患者勿佩戴假牙以防脫落，進(jìn)食時(shí)應(yīng)以軟爛食物或半流食為主，以免因咀嚼不充分造成誤吸; (2)正確認(rèn)識(shí)喉喘鳴音、正確區(qū)分肺部聽診喉喘鳴傳導(dǎo)音及雙肺干鳴音;(3)患者發(fā)生呼吸困難時(shí)，尤其是伴有吸氣性呼吸困難經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查喉鏡和胸部透視，明確患者有無咽喉疾病及異物，胸部透視明確有無縱隔擺動(dòng)，以除外氣管異物。

后記 全科醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是連續(xù)性照顧。連續(xù)性照顧為醫(yī)生提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，能夠?qū)颊?、患者家庭、家庭壓力、工作環(huán)境等有更多的了解，獲得大量的背景知識(shí)。只有充分了解了患者的信息，我們才能在問診過程中抓住細(xì)節(jié)，找出問題所在。病史是全面了解患者既往健康狀況和本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因及診治經(jīng)過等全過程的重要途徑。完整和準(zhǔn)確的病史是正確診治疾病的基礎(chǔ)，有時(shí)甚至成為正確解讀疑難病案的關(guān)鍵。對(duì)于本例患者的處理，我們的全科醫(yī)生能在了解患者背景前提下，如果能再進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史和體格檢查，應(yīng)該可以給出相應(yīng)的診斷。