徐 俊 孫紅光 於曉平

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 揚州 225001）

超聲引導下經(jīng)皮注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤

徐 俊 孫紅光 於曉平

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 揚州 225001）

目的 探討超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤的價值。方法 15例股動脈假性動脈瘤患者于超聲引導下穿刺注射凝血酶，直至瘤內填滿血栓，瘤腔消失。分析假性動脈瘤的大小、頸部寬度、凝血酶用量等對療效的影響，觀察其并發(fā)癥。結果 15例患者術前經(jīng)彩色多普勒超聲確診，動脈瘤平均大小為32mm×18mm，瘤頸部寬度（1.4±0.6）mm，平均凝血酶用量（350±120）U。13例一次性成功，2例第一次注射后復發(fā)，后經(jīng)加壓治療后成功。未發(fā)生動脈或靜脈栓塞等并發(fā)癥。結論 超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤是一種高效、安全的方法，并發(fā)癥少，簡單易行，可作為假性動脈瘤的首先治療方法。

超聲；假性動脈瘤；凝血酶

本院自2009年1月至2013年3月以來對15例股動脈穿刺后假性動脈瘤患者行超聲引導下注射凝血酶，取得良好效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年1月至2013年3月在我院行各種經(jīng)股動脈穿刺后發(fā)生股動脈假性動脈瘤的患者共15例，其中行冠脈造影及冠脈支架植入術后13例，腦血管造影及支架植入血管成形術后2例。男性4例，女性11例，平均年齡68歲。臨床表現(xiàn)為穿刺部位局部搏動性包塊，可聞及血管雜音。

1.2 儀器設備

使用西門子Sequioa512、Philips7500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～10MHz。2mL及5mL一次性注射器各1支，21G PTC針，凝血酶500U。

1.3 操作方法

術前評價：穿刺部位囊性包塊，囊性包塊與鄰近動脈相連，彩色多普勒顯示包塊內渦流血流信號，瘤頸部測得“雙期雙向”特征性血流頻譜。同時仔細掃查周圍動脈及靜脈，除外動靜脈瘺，確保動靜脈血流通暢?；颊呷⊙雠P位，術前常規(guī)測量瘤體大小、瘤頸長度、寬度及數(shù)目、瘤頸血流峰值流速。常規(guī)消毒鋪巾后，腹股溝區(qū)利多卡因局部麻醉，將凝血酶用生理鹽水稀釋至250U/mL，在超聲引導下將PTC針經(jīng)皮穿刺入瘤腔內，一般穿刺至瘤腔中央，且遠離瘤頸部，超聲實時顯示針尖，向瘤腔內緩慢注射凝血酶。在彩色多普勒超聲監(jiān)測下，先注射1OOU，以后依次加量，直至瘤腔內及瘤頸部完全形成血栓；如果瘤頸部仍有血流信號，繼續(xù)緩慢注射至血流信號消失。隨后助手超聲引導下瘤頸部局部加壓5min，同時觀察瘤內血栓形成及周圍血管血流情況。術后常規(guī)掃查股動脈、足背動脈及脛后動脈峰值流速。若無異常，所有患者可返回病房，患肢伸直，局部制動6h，密切觀察全身反應及足背動脈搏動情況。術后24h、l周后復查彩色多普勒超聲。

如果瘤內血栓形成良好，彩色多普勒超聲顯示瘤內及頸部未見血流信號，則治療成功。如果復查瘤內仍有殘存瘤腔及血流信號，則需根據(jù)瘤腔大小采取二次注射凝血酶或超聲引導下加壓治療。若上述治療失敗，則需考慮手術治療。

2 結 果

15例假性動脈瘤中，起源于股總動脈12例，股淺動脈3例。瘤體最大約50mm×37mm，最小約15mm×6mm，瘤頸部寬度（1.4± 0.6）mm，平均凝血酶用量（350±120）U。13例（87%）一次性注射成功，2例術后24h復查發(fā)現(xiàn)殘存瘤腔，由于瘤腔較小，超聲引導下加壓治療后閉塞。15例患者術后隨訪中均未見動脈及靜脈栓塞并發(fā)癥。

3 討 論

假性動脈瘤為經(jīng)股動脈穿刺診斷及治療術后最主要的并發(fā)癥。假性動脈瘤有可能破裂、導致組織感染或壓迫周圍靜脈和神經(jīng)，引起很多并發(fā)癥，嚴重的會危及患者生命。因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。

外科手術是假性動脈瘤傳統(tǒng)治療方法，現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被超聲引導下加壓治療和超聲引導下凝血酶注射治療所代替。但下列情況首先手術治療：①有活動性出血；②有神經(jīng)壓迫癥狀；③有局部感染；④有遠端肢體缺血癥狀。超聲引導下加壓治療及超聲引導下凝血酶注射治療失敗者仍需手術治療。據(jù)文獻報道最大直徑＜2cm的假性動脈瘤80%可以自發(fā)血栓形成，但需臥床及腹股溝彈力繃帶加壓固定。1991年Fellmeth等[1]首先報道超聲引導下加壓治療假性動脈瘤，取得了滿意的效果，對于直徑＜3cm的小假性動脈瘤可以首先考慮壓迫治療。盡管超聲引導下加壓治療假性動脈瘤具有簡單、方便、易于操作、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但其成功率相對較低，約75%，同時進行抗凝治療的患者成功率更低；長時間的加壓引起患者疼痛，甚至難以忍受，影響療效；操作者維持恒定壓力比較困難；腹股溝韌帶以上及鎖骨下動脈的假性動脈瘤由于后方缺乏骨組織，加壓困難。

超聲引導下注射凝血酶治療假性動脈瘤越來越成為臨床首先。與加壓治療相比，治療時間短，病人耐受性好，成功率高。據(jù)之前文獻[2]報告，成功率約94%～100%。而且注射凝血酶治療假性動脈瘤不受全身抗凝治療的影響。對于加壓治療效果不明顯或者無法加壓治療的動脈瘤優(yōu)勢更明顯。部分注射凝血酶栓塞治療后會有瘤腔殘留，根據(jù)殘存瘤腔的大小選擇加壓治療或者二次凝血酶注射治療。本組病例85%一次性栓塞治療成功，兩例瘤腔殘留，后經(jīng)超聲引導下加壓治療后成功。本組所有病例注射凝血酶后，常規(guī)加壓5min，這樣有利于血栓形成完全以及避免頸部假腔的殘留。文獻報道[3]凝血酶注射時人工壓迫瘤頸部，阻斷頸部血流，有利于快速形成血栓和防止并發(fā)癥，并可減少凝血酶的劑量。但是，肥胖病人，較大的動脈瘤以及瘤頸部較短時較難操作。殘留假腔一般好發(fā)于瘤體頸部，可能與凝血酶劑量較小或瘤體血栓形成不完全有關。殘留假腔較小時，可以超聲引導下加壓治療，因為凝血酶注射血栓形成為連鎖反應，加壓治療時間較短，一般僅需4～5min，效果可靠。如果殘存瘤腔經(jīng)加壓治療失敗或瘤腔較大時應行二次凝血酶栓塞治療。

血栓栓塞是凝血酶栓塞治療假性動脈瘤的罕見但最危險的并發(fā)癥，因為假性動脈瘤瘤頸通常只有幾毫米寬，血栓不易通過瘤頸部進入下游動脈；即使少量凝血酶漏入血管內，由于血液內的抗凝因子及血液的稀釋，而不易形成動脈血栓。因此，穿刺針針尖必須遠離假性動脈瘤頸部，且需超聲實時監(jiān)測下注射凝血酶。較寬的瘤頸部是凝血酶栓塞治療假性動脈瘤的禁忌癥，因為血栓容易進入載瘤動脈導致動脈栓塞。栓塞治療后必須密切監(jiān)測遠段動脈的通暢情況，以便及時早期發(fā)現(xiàn)動脈栓塞。本組所有病例未發(fā)生一例動脈栓塞并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導下注射凝血酶治療假性動脈瘤操作簡單，安全性好，成功率高，已成為臨床治療醫(yī)源性假性動脈瘤的首選方法。假性動脈瘤凝血酶治療術后瘤腔殘留，首選超聲引導下壓迫治療。

[1] Fellmeth BD,Roberts AC,Bookstein JJ,et a1.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression[J].Radiology,l991,178(3):671-675.

[2] Middleton WD,Dasyam A,Teefey SA. Diagnosis and treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms[J].Ultrasound Q,2005, 21(1):3-17.

[3] 張華斌,黃曼維,王金銳.等. 超聲引導下注射凝血酶栓塞治療醫(yī)源性假性動脈瘤[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2005,21(2):142-145.

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1671-8194（2013）28-0142-02