荊慧娟，張春蘭，婁 瑩，吳景錄，王麗霞

手足口病是兒科常見傳染病，多見于學(xué)齡前兒童，主要由腸道病毒〔以柯薩奇A組16型 (CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見〕引起。輕癥僅表現(xiàn)為手、足、口腔等部位皮疹，伴或不伴發(fā)熱;重癥可以出現(xiàn)持續(xù)高熱，累及呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等，可出現(xiàn)腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎等并發(fā)癥;危重癥病情進展迅速，發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭者，危及生命。重癥手足口病患兒腦水腫、顱內(nèi)壓增高并發(fā)中樞性發(fā)熱，除了要治療原發(fā)病，還應(yīng)積極配合降溫治療，以期保護腦組織和重要臟器，降低病死率和致殘率。本研究采用亞低溫治療重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月—2012年10月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院住院行機械通氣治療的重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱患兒83例為研究對象，其中男54例，女29例;年齡6個月 ～5歲10個月，平均(20.5±12.1)個月;病程7～30 d，平均 (12.3±3.3)d。按照隨機數(shù)字表法分為對照組43例和亞低溫組40例。對照組患兒男27例，女16例;年齡6個月～5歲2個月，平均 (20.1±7.8)個月;病程7～16 d，平均 (11.8±2.8)d。亞低溫組患兒男27例，女13例;年齡6個月～5歲10個月，平均 (20.5±15.4)個月;病程7～30 d，平均 (12.9±3.7)d。兩組性別、年齡、病程具有均衡性。診斷均符合中華人民共和國衛(wèi)生部公布的《手足口病診療指南 (2010年版)》。

1.2 治療方法 對照組采用口服布洛芬或?qū)σ阴０被拥韧藷崴幬镏委?。亞低溫組采用亞低溫物理降溫治療。具體方法如下:首先按說明將亞低溫治療儀管路連接好。然后將亞低溫治療儀的冰毯鋪于患兒身下，上覆床單;患兒頭部包裹毛巾后戴冰帽，枕部墊較厚毛巾 (具體厚度視病情體溫而定)，冰帽與頭顱周圍留一定間隙，頭部利用近冷環(huán)境溫差達到降溫效果，避免直接接觸，以防凍傷。接著進行水溫設(shè)置和體溫設(shè)置，臨床多將水溫控制系統(tǒng)調(diào)至34～35℃ (視病情而定)。最后將肛溫探頭用石蠟油涂抹后插于患兒肛門內(nèi)3～5 cm，進行體溫監(jiān)測，每隔數(shù)小時為患兒翻身換體位時檢查探頭是否脫落?？稍O(shè)置報警。注意事項:四肢涼末梢循環(huán)差者，應(yīng)用過程中注意保溫四肢末端，可給予手腳保溫套 (自制)，或給予按摩以改善末梢循環(huán)。觀察患兒的體溫變化、治療時間及實驗室檢查指標(biāo)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組采用退熱藥物降溫治療后平均體溫由 (38.5±0.5)℃降至 (36.8±0.3)℃，治療時間 (3.9±1.2)d;亞低溫組治療后平均肛溫由(38.6±0.4)℃降至 (36.9±0.3)℃，治療時間 (2.1±1.0)d。兩組治療時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=6.958，P＜0.05)。亞低溫組無一例發(fā)生凍傷和低溫并發(fā)癥。實驗室檢查指標(biāo):亞低溫組血糖由治療前的 (9.6±2.5)mmol/L降至治療后 (6.0±0.4)mmol/L，血小板計數(shù)由治療前 (378±58) ×109/L降至治療后 (197±37) ×109/L。對照組血糖由治療前 (9.5±2.3)mmol/L降至治療后(6.0±0.4)mmol/L，血小板計數(shù)由治療前 (377±54) ×109/L降至治療后(191±33) ×109/L。治療后兩組血糖、血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.859和0.607，P＞0.05)。

3 討論

重癥手足口病持續(xù)發(fā)熱屬于中樞性發(fā)熱，多由顱內(nèi)病變 (如顱內(nèi)壓增高、腦干腦炎)引起，當(dāng)體內(nèi)病毒尚未清除，持續(xù)不斷地產(chǎn)生代謝產(chǎn)物時，引起病毒血癥侵入全身器官或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或者病原體及其代謝產(chǎn)物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。目前臨床常用的退熱藥如阿司匹林、尼美舒利因不良反應(yīng)或肝腎毒性，3歲以下嬰幼兒不提倡使用。嬰幼兒發(fā)熱時普通解熱劑如布洛芬、對乙酰氨基酚等是通過抑制下丘腦前列腺素合成而降溫，臨床對于重癥手足口病患兒常見3種效果:無效;輕微降溫但不能降至正常;能降至正常但維持時間短，多不超過4 h。這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，顱內(nèi)壓增高，腦神經(jīng)細胞炎癥、水腫，普通解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以降溫效果不理想。但用氯丙嗪及物理降溫如冷敷可有效。但氯丙嗪有致肝損害和呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。重癥手足口病持續(xù)發(fā)熱者，如果24 h內(nèi)反復(fù)服用解熱劑次數(shù)多或藥量大可能對患兒產(chǎn)生一定的肝腎損害，所以需要一種安全、持久的降溫方法。因此除采用脫水降顱壓等措施對癥治療原發(fā)病外，同時采用物理降溫方法即亞低溫治療儀輔助降溫是治療重癥手足口病發(fā)熱患兒的首選。

關(guān)于亞低溫療法和傳統(tǒng)降溫方法的比較已有研究，證實中樞性發(fā)熱方面亞低溫療法優(yōu)于傳統(tǒng)降溫方法［1-2］。近年來已有亞低溫應(yīng)用于重癥手足口病降溫的報道，如劉玉榮等［3］、廖銘燕［4］、梁振芬［5］、盧文鳳［6］均在文獻中提及亞低溫治療手足口病的療效。亞低溫治療儀的降溫機制是利用制冷水循環(huán)，用熱傳導(dǎo)的物理降溫方法，通過智能系統(tǒng)設(shè)定體溫在幾個不同的檔位，體溫達到設(shè)定值后主機自動停止制冷，保持設(shè)定溫度。從而平穩(wěn)將體溫控制在一定的低水平，降低機體代謝和氧耗，減少氧自由基生成，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而保護腦組織和重要臟器不受損害。但要注意，資料顯示體溫不可過低，如低于28℃時，常誘發(fā)心律失常、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，臨床多將水溫控制系統(tǒng)人為調(diào)至34～35℃，可根據(jù)患兒體溫監(jiān)測和全身反應(yīng)采取間斷使用 (必要時保暖)，從而將患兒體溫控制在36～37℃水平。本研究已證實亞低溫應(yīng)用過程中無高血糖并發(fā)癥，無凝血功能障礙。至于文獻中提到的低溫使患者免疫力下降，增加肺部感染機會［7］，可能與疾病本身以及機械通氣治療有關(guān)，不能完全歸因于亞低溫的影響。國外有學(xué)者通過建立機械通氣肺損傷動物模型，聯(lián)合亞低溫治療后證實一定程度會減少呼吸頻率，并不能增加對肺的保護作用，說明亞低溫對肺功能無顯著影響［8］。

總之，研究證明亞低溫治療儀用于中樞性發(fā)熱輔助降溫切實有效、操作簡單、安全，是重癥手足口病并發(fā)中樞性發(fā)熱患兒的首選降溫療法。再配合其他常規(guī)治療，協(xié)同作用，可提高重癥手足口病患兒的治愈率，降低致殘率，顯著改善其預(yù)后。亞低溫的不足之處在于需要預(yù)防凍傷，今后可以在亞低溫的配套設(shè)施方面做些改良。不僅在重癥手足口病方面，其他如顱腦損傷等凡屬中樞性發(fā)熱患者均可應(yīng)用。

1 王魯群，楊玉萍，武翠萍，等.中樞性高熱降溫方法的比較［J］.現(xiàn)代護理，2001，7(7):5-7.

2 韓莉，周紅莉，王彥敏.中樞性發(fā)熱患者應(yīng)用亞低溫治療儀降溫的護理 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(18):113-114.

3 劉玉榮，閆會麗，王振西，等.EV71感染致兒童重癥手足口病35例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(12):58-60.

4 廖銘燕.亞低溫治療儀應(yīng)用于重癥手足口病的護理體會 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(7):775.

5 梁振芬.亞低溫治療儀在危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用及護理 ［J］.齊魯護理雜志，2012，18(25):75-76.

6 盧文鳳.小兒病毒性腦炎應(yīng)用亞低溫治療儀降溫的護理［C］.全國兒科護理學(xué)術(shù)交流會議論文匯編，2012:448-450.

7 Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality.Part 2:Practical aspects and side effects［J］.Intensive Care Med，2004，30(5):757-769.

8 Aslami H，Kuipers MT，Beurskens CJ，et al.Mild hypothermia reduces ventilator-induced lung injury，irrespective of reducing respiratory rate ［J］ .Transl Res，2012，159(2):110-117.