趙彥彬

吉林省榆樹(shù)市中醫(yī)院，吉林 榆樹(shù) 130400

閉合性腹部損傷37例分析

趙彥彬

吉林省榆樹(shù)市中醫(yī)院，吉林 榆樹(shù) 130400

閉合性腹部損傷是較常見(jiàn)的損傷。傷情急而復(fù)雜，病情危重，如得不到及時(shí)正確的診斷和處理治療，可危及患者的生命。總結(jié)對(duì)該病的診療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，提高臨床療效。

閉合性；腹部損傷

閉合性腹部損傷是平常較常見(jiàn)的損傷，約占外傷的32%［1］，通常傷情急而復(fù)雜，病情危重，如得不到及時(shí)正確的診斷和處理治療，可危及患者的生命。現(xiàn)將2011年1月至2013年5月收治的37例閉合性腹部損傷患者的治療體會(huì)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 37例患者中，男性22例，女性15例，其中青壯年31例，占83.78%，老年6例；臟器損傷中脾破裂19例，肝破裂11例，腎破裂2例，膈疝1例，骨盆骨折合并后腹膜血腫4例；其中復(fù)合傷9例，4例腸破裂合并骨盆骨折后腹膜血腫及膀胱破裂，3例脾破裂合并肋骨骨折，2例腎破裂合并股骨干骨折。致傷因素車(chē)禍傷23例，沖擊傷9例，壓傷5例?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間平均32min～16h。1.2 方法 行腹部手術(shù)探查：肝損傷肝修補(bǔ)8例，不規(guī)則切除1例；紗條填塞壓迫2例；脾破裂脾切除19例，腎損傷切除2例，腸破裂腸修補(bǔ)縫合4例。

2 結(jié)果

死亡4例：1例腎破裂，2例肝破裂，1例脾破裂。死亡原因?yàn)槭а孕菘嗽斐?，主要是受傷時(shí)間太長(zhǎng)，未及時(shí)就診，錯(cuò)過(guò)了搶救機(jī)會(huì)。

3 討論

3.1 暴力作用部位對(duì)臟器損傷的估計(jì) 一般而言在直接暴力作用時(shí)，腹部受傷部位下的相應(yīng)內(nèi)臟可能受傷，而間接暴力作用時(shí)，損傷的內(nèi)臟和部位不一致。車(chē)禍中患者可能存在著直接和間接暴力的作用，腹腔臟器可離開(kāi)外力作用點(diǎn)較遠(yuǎn)的部位，甚至發(fā)生在與外力作用毫無(wú)關(guān)系的部位，還可能導(dǎo)致多臟器的損傷。

3.2 診斷注意要點(diǎn)

3.2.1 重點(diǎn)是判斷有無(wú)內(nèi)臟損傷 腹壁損傷僅在受傷部位有疼痛及壓痛和肌緊張，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察后12h～48h病狀逐漸減輕，局限或消失。臟器損傷，腹痛常較明顯，不僅限于受傷部位，甚至可遍及全腹。

3.2.2 進(jìn)一步判斷是實(shí)質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷 實(shí)質(zhì)臟器損傷主要為腹腔出血及出血性休克?？涨慌K器傷主要為腹膜炎的早期表現(xiàn)，早期表現(xiàn)不明顯時(shí)，一定嚴(yán)密觀察患者的病情變化，且不可因臨床表現(xiàn)不明顯或一次腹穿結(jié)果陰性，而輕易排除臟器損傷。嚴(yán)重復(fù)合性損傷出現(xiàn)休克的病人要準(zhǔn)確判斷是相對(duì)的血容量不足，還是腹腔內(nèi)繼續(xù)出血，如判斷及臨床輔助檢查不能確定時(shí)，以手術(shù)探查為宜。

3.2.3 及時(shí)診斷及時(shí)處理繼發(fā)性損傷 心胸，腹部損傷要注意全面檢查，除詳細(xì)體檢外，B超，彩超，CT檢查具有重要意義，X線(xiàn)檢查也不容忽視。

3.3 診斷性腹腔穿刺 臨床上多采用的部位是左、右下腹部，一是習(xí)慣問(wèn)題，二是臟器損傷的液體由于體位的關(guān)系向下流注，所以易得到陽(yáng)性結(jié)果，在腹部創(chuàng)傷的患者，我們不能受此限制，可在腹部各象限做穿刺，穿刺時(shí)一定要避開(kāi)血腫，容易將腹壁血誤認(rèn)為腹腔血；另外通過(guò)穿刺針眼腹壁血易進(jìn)入腹腔，再行其它部位穿刺時(shí)易將這部分誤認(rèn)為臟器損傷的出血。溢出液與正常腸腔內(nèi)容物鑒別時(shí)注意溢出液有細(xì)菌和膿細(xì)胞，而正常腸腔內(nèi)容物有細(xì)菌，無(wú)膿細(xì)胞。

3.4 糾正休克 37例患者傷后發(fā)生不同程度的休克，采用突擊性補(bǔ)液法，一般建立2～3條輸液通道，原則是晶體先輸入，隨后輸入膠體液體，在無(wú)繼續(xù)大出血情況下，一般在4h之內(nèi)基本血壓能夠穩(wěn)定，其中4例死亡是由于就診時(shí)間太晚，失血過(guò)多、過(guò)快所致。

3.4.1 高滲糖的輸入 在臨床上有的醫(yī)生作為糾正休克的首選液體，它的輸入對(duì)于反應(yīng)性休克，可以使血壓很快回升，但對(duì)大出血及感染性休克有害無(wú)益。因?yàn)樾菘嗽缙趦翰璺影肥垢翁窃纸獬霈F(xiàn)高血糖，機(jī)體由于缺氧時(shí)糖的利用能力降低，輸入糖不能利用，而使乳酸增多，加重酸中毒，當(dāng)血壓回升時(shí)高血糖癥導(dǎo)致糖尿及滲透性利尿造成，鈉水丟失。因此休克早期糖易少用。平衡鹽液是糾正休克較理想的液體，出血量與補(bǔ)液量的比例1∶5。

3.4.2 血管活性藥物的應(yīng)用 一般文獻(xiàn)記載創(chuàng)傷所致休克均有兒茶酚胺及其它血管收縮物質(zhì)的增多，一般不宜應(yīng)用血管收縮劑。我們體會(huì)：大部分創(chuàng)傷，失血性休克無(wú)需應(yīng)用。但患者處于頻死狀態(tài)，在快速輸液的同時(shí)，應(yīng)該用血管收縮劑；另一種情況是老年，術(shù)后病人，肢體保暖，尿量正常，一般狀態(tài)好輸液量時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間血壓不穩(wěn)定者，我們應(yīng)用間羥胺靜脈滴入控制滴速，維持血壓，再進(jìn)一步輸液而使休克得到糾正。搶救患者的生命。

綜上所述，腹部閉合性損傷早期正確的診斷和有效的處置是降低病死率的關(guān)鍵［2］。加強(qiáng)圍手術(shù)監(jiān)護(hù)對(duì)腹部創(chuàng)傷的預(yù)后關(guān)系也極大。

［1］徐文懷，陳如法.危重急診診斷與治療［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997：159.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1015.

R642

A

1007－8517（2013）19－0066－01

2013.08.13）