張承勇

貴州省大方縣人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州 大方 551600

下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成為血管疾病，如果不能及時(shí)的進(jìn)行治療，容易使下肢出現(xiàn)瘀腫、肢體缺血壞死等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)影響患者的勞動(dòng)能力［1］。另外，隨著病情的發(fā)展，血栓脫落的出現(xiàn)也會(huì)促使肺栓塞的發(fā)生，對(duì)患者生命有著嚴(yán)重的威脅。對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成的治療，主要的方法包括溶栓、抗凝、手術(shù)治療三種，而具體方法的選擇仍然存在著爭(zhēng)議。早期病情的發(fā)生通過手術(shù)治療可以獲得較好的效果，但在取栓的過程中，

還是存在著深靜脈膜功能不全的嚴(yán)重情況，所以下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成的治療運(yùn)用溶栓治療更為有效［2］。

為此，我院選取22例下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成患者，應(yīng)用持續(xù)動(dòng)脈灌注溶栓對(duì)患者病情進(jìn)行了治療，并取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年4月至2009年4月收治的下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成患者22例，男16例，女6例;年齡58～85歲，平均年齡68.8歲。22例下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成患者發(fā)病時(shí)間7h～6d，平均時(shí)間為3.1d。患者的臨床表現(xiàn)主要包括:長(zhǎng)期患有下肢發(fā)涼的癥狀，存在間歇性跛行史，其中有4例患者病情有所加重，患肢有疼痛、麻木、發(fā)涼體征的出現(xiàn)。通過相關(guān)方面的檢查，得知患者的患處處于蒼白狀態(tài)，或出現(xiàn)發(fā)紺，且足背動(dòng)脈無搏動(dòng)現(xiàn)象。全部患者進(jìn)行治療之前，對(duì)動(dòng)脈造影及彩超進(jìn)行了實(shí)施，進(jìn)一步對(duì)患者的病情進(jìn)行了確診。

1.2 診斷 對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，對(duì)慢性下肢缺血病史、間歇性跛行、下肢發(fā)涼癥狀的具體情況進(jìn)行查看。本組病例中，患者病情的發(fā)病狀況較為嚴(yán)重，多數(shù)患者活動(dòng)少，且存在臥床病史。通過對(duì)患者體征的觀察，得知患肢萎縮現(xiàn)象比較明顯，足背動(dòng)脈無搏動(dòng)，足趾蒼白、發(fā)涼。借助彩超進(jìn)行檢查，對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞情況進(jìn)行處理，確定管腔是否顯著，有無血栓的存在，在必要的情況下行動(dòng)脈造影進(jìn)行病情的確診。

1.3 治療方法 通過體檢、病史、彩超的綜合檢查，對(duì)患者的病情進(jìn)行確診。運(yùn)用Seldinger技術(shù)，于患肢左側(cè)肱動(dòng)脈或?qū)?cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，髂外動(dòng)脈上插入導(dǎo)管，實(shí)施動(dòng)脈造影進(jìn)行確診，之后在血栓上方插入導(dǎo)管。持續(xù)推注40萬IU尿激酶，時(shí)間為10min。之后通過造影對(duì)患者的血栓溶解情況進(jìn)行觀察，然后依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)處理。導(dǎo)管有所保留并將患者送至病房，利用與導(dǎo)管接連的輸液泵以每小時(shí)輸入尿激酶10萬IU的量進(jìn)行持續(xù)溶栓。對(duì)患者的患肢血運(yùn)情況進(jìn)行全面觀察，24h后行介入導(dǎo)管造影，對(duì)血栓是否溶解的實(shí)際狀況進(jìn)行了解。如果溶解不夠完全，繼續(xù)對(duì)原措施進(jìn)行實(shí)施。通常來說，2～5d后應(yīng)將保留的導(dǎo)管拔管，同時(shí)進(jìn)行局部的加壓包扎，持續(xù)時(shí)間為24h，皮下注射低分子肝素5kIU，每天注射2次，靜脈滴注500ml低分子右旋糖酐，每天滴注1次，持續(xù)時(shí)間為10d;完成手術(shù)后，給予患者波力維75mg，同時(shí)口服0.1 g阿司匹林，每天口服1次。治療1個(gè)月后，持續(xù)對(duì)阿司匹林進(jìn)行服用。

2 結(jié)果

22例下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成患者通過治療，并未出現(xiàn)死亡的病例。其中19例患者都能夠較好的對(duì)患肢進(jìn)行保留，只有3例患者的治療效果欠佳。對(duì)于患肢壞疽的患者，必須選擇適宜的時(shí)間對(duì)截肢術(shù)進(jìn)行實(shí)施，以促使對(duì)病情的徹底治療。經(jīng)4個(gè)月至1年時(shí)間的隨訪后，患肢保留的19例患者都能夠較快的恢復(fù)病情，但偶爾也會(huì)出現(xiàn)下肢供血不足的現(xiàn)象。

3 討論

近幾年來，人們的生活水平得到了一定程度的提高，且人口老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，由此引發(fā)的一些下肢動(dòng)脈閉塞癥也變得顯著起來，與此同時(shí)，下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成的現(xiàn)象也對(duì)患者的健康造成了一定的影響［3］。另外，下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成的病情比較嚴(yán)重，具有較高的截肢率，利用手術(shù)取栓進(jìn)行治療并不能取得較好的效果，為此對(duì)適宜的治療方法進(jìn)行選擇就變得非常重要。

3.1 治療方法的選擇 對(duì)于動(dòng)脈閉塞伴急性血栓形成的治療，采用手術(shù)取栓取得的治療效果并不是很好。因動(dòng)脈閉塞的存在，取栓具有一定的困難，要徹底取盡血栓存在著許多的問題。與此同時(shí)，要消除血栓形成的病因也是非常的困難。通過手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)患者血管內(nèi)膜的損傷比較嚴(yán)重，這樣血栓的形成會(huì)再次發(fā)生。一般來說，應(yīng)用持續(xù)介入溶栓的方法具有多方面的優(yōu)點(diǎn)，主要包括:溶栓效果好、局部藥物濃度高、并發(fā)癥少等。通過輸液泵對(duì)局部溶栓藥物持續(xù)水平進(jìn)行提高，具有較好的治療效果［4］。

3.2 治療的時(shí)間性 溶栓的時(shí)間窗通常為24～72h，而部分病史1周的患者經(jīng)介入溶栓，仍可能夠獲得滿意的療效。當(dāng)病癥產(chǎn)生之后，動(dòng)脈閉塞癥就會(huì)有所發(fā)生，存在的血栓形成的誘因?qū)τ诓“Y的治療則具有關(guān)鍵作用。為此必須對(duì)后續(xù)的治療措施進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，以此促使對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成的治療。一方面，動(dòng)脈閉塞癥的治療必須積極，通過介入或手術(shù)的方式對(duì)其進(jìn)行治療;另一方面，對(duì)血栓的形成進(jìn)行預(yù)防，由于動(dòng)脈閉塞癥的嚴(yán)重影響，必須指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行下肢活動(dòng)，同時(shí)對(duì)阿司匹林進(jìn)行長(zhǎng)期的服用，而長(zhǎng)臥病床的患者可以利用華法林對(duì)血栓進(jìn)行預(yù)防。

3.3 護(hù)理

①術(shù)前護(hù)理:對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療的過程和相關(guān)的注意事項(xiàng)，能夠通過具體情況的充分講解促使患者與醫(yī)師的有效配合。同時(shí)借助相關(guān)方面的檢查，對(duì)患者的病癥進(jìn)行進(jìn)一步確診，并對(duì)治療準(zhǔn)備措施進(jìn)行實(shí)施。②術(shù)后護(hù)理:術(shù)后患者將患肢自然伸直，可借助沙袋對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫;對(duì)穿刺部位加壓包扎，不應(yīng)過緊，否則會(huì)使皮膚缺血壞死，出現(xiàn)血腫時(shí)對(duì)其進(jìn)行全面觀察，不得冷熱敷，直至血腫自然吸收，后通過碘伏進(jìn)行相應(yīng)的消毒處理;對(duì)有出血傾向、血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，特別注重患者患肢皮膚的皮色、溫度、肌力等情況，并做好記錄工作，出現(xiàn)異常問題時(shí)應(yīng)告知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理;持續(xù)溶栓治療的過程中，要保留好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管發(fā)生脫落的現(xiàn)象，術(shù)后可持續(xù)泵入尿激酶，同時(shí)確保藥物的有效使用。③出院指導(dǎo):經(jīng)小肌群至大肌群對(duì)患者進(jìn)行按摩，出院后指導(dǎo)患者對(duì)皮膚黏膜的血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，同時(shí)定期進(jìn)行血尿常規(guī)等方面的檢查和治療。如果患肢出現(xiàn)疼痛感，且脈搏搏動(dòng)消除，就應(yīng)立即入院進(jìn)行治療［5．6］。

總之，下肢動(dòng)脈閉塞癥伴急性血栓形成的病情較為復(fù)雜，通過持續(xù)動(dòng)脈灌注溶栓進(jìn)行治療，具有較好的結(jié)果。本組病例中，19例患者通過治療均能將患肢保留，取得滿意療效，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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［3］譚顯西，鐘鳴，諸葛啟釧．重癥硬腦膜靜脈竇血栓的局部溶栓治療［J］．中華放射學(xué)雜志，2003(6):547－550．

［4］李玉梅，王蓉，齊成云．下腔靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞護(hù)理［J］血管外科，2003，12(4):57．

［5］王峰，張中和，紀(jì)車華．經(jīng)導(dǎo)管祛栓術(shù)治療急性肺動(dòng)脈栓塞［J］．中華放射學(xué)雜志，2002(6):511－514．

［6］董國(guó)祥．下肢深靜脈血栓形成的治療［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(20):1759－1760．