楊安芳

湖北省沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 431800

合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目提高診斷準(zhǔn)確性的探討

楊安芳

湖北省沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 431800

實(shí)驗(yàn)室檢查；準(zhǔn)確性；影響因素

實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床診斷治療中具有重要價(jià)值，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液生化、免疫、細(xì)胞、常規(guī)等檢查。對(duì)一種疾病的診斷，相關(guān)檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容繁多，正確選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目和分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)確診非常重要。

1 了解實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性和特異性

臨床醫(yī)生在選擇實(shí)驗(yàn)檢查時(shí)，希望實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)疾病診斷的敏感性和特異性都是100%，不要有假陽(yáng)性和假陰性。實(shí)際上這是不太可能的。因此，臨床醫(yī)生在選擇項(xiàng)目時(shí)，一定要了解各項(xiàng)目的敏感性和特異性，應(yīng)挑選敏感性和特異性都比較高的檢查，例如在診斷皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，筆者挑選24h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定，而不是尿17－羥類固醇測(cè)定，因?yàn)榍罢邔?duì)皮質(zhì)醇增多癥診斷的敏感性和特異性 （分別為94%和73%）都明顯高于后者（分別為89%和73%）。

確定診斷和否定診斷的選擇原則：當(dāng)實(shí)驗(yàn)檢查前估計(jì)患者患病的可能性較大，臨床需要進(jìn)行肯定診斷時(shí)，希望盡可能減少假陽(yáng)性，筆者常常選擇一個(gè)特異性高的實(shí)驗(yàn)檢查，特異性高的實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)肯定診斷有益。相反，當(dāng)實(shí)驗(yàn)檢查前估計(jì)患者患病可能性較小，臨床需要除外診斷時(shí)，希望盡可能減少假陰性，常常選擇一個(gè)敏感性高的實(shí)驗(yàn)檢查，敏感性高的實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)否定診斷有幫助。

在大面積普查或流行病調(diào)查時(shí)，應(yīng)將診斷范圍縮小，所以應(yīng)先選擇敏感性高的實(shí)驗(yàn)檢查，只要結(jié)果正常即可除外疾病，盡可能減少假陰性以免漏診。然后在第1次檢查結(jié)果陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步肯定診斷，即進(jìn)行特異性高的實(shí)驗(yàn)檢查，凡是結(jié)果異常就可以肯定疾病，盡可能減少假陽(yáng)性以免誤診，但要注意這樣往往假陰性增多，所以如果結(jié)果正常，也不能否定診斷。

2 多種實(shí)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用提高敏感性和特異性

許多疾病在臨床上沒(méi)有合適的敏感性高或特異性高的實(shí)驗(yàn)檢查，這時(shí)可以采用聯(lián)合實(shí)驗(yàn)，以提高實(shí)驗(yàn)診斷的敏感性和特異性。聯(lián)合實(shí)驗(yàn)又分并聯(lián)實(shí)驗(yàn)和串聯(lián)實(shí)驗(yàn)，并聯(lián)實(shí)驗(yàn)是指兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查中只要有一個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果異常就為異常，可以提高實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性；串聯(lián)實(shí)驗(yàn)是指兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果都異常才為異常，可以提高實(shí)驗(yàn)檢查的特異性。例如PCR和ADA對(duì)結(jié)核性胸腹水診斷的敏感性分別為70%和80%，特異性分別為75%和85%。如果以PCR和ADA中一個(gè)陽(yáng)性即為實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性 （并聯(lián)實(shí)驗(yàn)），要去除兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查都是陰性的可能性，則并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－80%）］＝94%。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查都是陰性才為陰性，所以需相乘，即特異性＝75%×85%＝63.75%。如果PCR和ADA皆陽(yáng)性即為實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性（串聯(lián)實(shí)驗(yàn)），兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查都陽(yáng)性才符合條件，所以需相乘，則串聯(lián)實(shí)驗(yàn)的敏感性＝70%×80%＝56%。要去除兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查皆陽(yáng)性的可能性，則其特異性＝1－［（1－75%）×（1－85%）］＝96.25%。

聯(lián)合實(shí)驗(yàn)在下列情況時(shí)特別有用：①兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果都正常時(shí)，有利于排除疾病；兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果都異常時(shí)，有利于肯定疾病。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查中一個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查正常，另一個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查異常時(shí)，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)檢查的用處不大。②當(dāng)患者患病的可能性較小時(shí)，應(yīng)選擇串聯(lián)實(shí)驗(yàn)，可以提高實(shí)驗(yàn)檢查的特異性，適于排除診斷；當(dāng)患者患病可能性較大時(shí)，應(yīng)選擇并聯(lián)實(shí)驗(yàn)檢查，可以提高實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性，適合肯定診斷。如CK、AST、LDH對(duì)心肌梗死診斷的特異性都不高，故可以將兩個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查串聯(lián)起來(lái)，大大提高了心肌梗死診斷的特異性，減少了誤診率。

3 正確分析實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果

每一種實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)某個(gè)疾病診斷都有一定的敏感性和特異性，但同一結(jié)果對(duì)不同患者 （患病可能性不同）有不同的診斷意義，在分析實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果時(shí)對(duì)這一點(diǎn)要注意。對(duì)患病可能性高的患者，檢查結(jié)果陽(yáng)性有利于診斷，檢查結(jié)果陰性對(duì)診斷無(wú)幫助；對(duì)患病可能性小的患者，檢查結(jié)果陰性有利于除外疾病，陽(yáng)性對(duì)診斷無(wú)幫助；對(duì)患病可能性居中的患者，檢查結(jié)果無(wú)論陽(yáng)性還是陰性都對(duì)肯定或排除診斷有幫助。

4 排除影響實(shí)驗(yàn)檢查的因素

影響實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的因素很多，其中包括患者本身因素 （如年齡、性別、體位、飲食、藥物等）對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。當(dāng)檢查結(jié)果和臨床判斷不一致時(shí)，經(jīng)反復(fù)檢查后的結(jié)果仍相同，首先要考慮藥物或其他疾病的影響，如慢性白血病患者，血標(biāo)本中大量的白細(xì)胞和血小板釋放鉀離子入血，使血鉀假性升高，大量白細(xì)胞在體外對(duì)葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血癥可以引起稀釋性低鈉血癥等。另外還有一些實(shí)驗(yàn)因素引起的誤差，如實(shí)驗(yàn)檢查操作本身的錯(cuò)誤，包括機(jī)器的調(diào)試誤差、樣本名字弄錯(cuò)、報(bào)告簽發(fā)錯(cuò)誤、試劑的影響甚至氣溫的影響等。還需知道，臨床上的參考值往往是指某一項(xiàng)功能的正常值，參考值只包括95%的范圍，還有5%的正常人不包括在內(nèi)，即每20個(gè)正常人就有一個(gè)對(duì)象的測(cè)定值不在正常值范圍。另一方面，在確定正常值時(shí)，有些無(wú)癥狀患者或臨床前期患者也被包括在正常人群中，使正常值范圍相對(duì)擴(kuò)大。

5 其他一些因素

隨著新技術(shù)的應(yīng)用，許多新的檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)用于臨床，但價(jià)格較高，在選擇實(shí)驗(yàn)檢查時(shí)，還要考慮到，如果A實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)疾病診斷的敏感性為85%，費(fèi)用需要100元，而B(niǎo)實(shí)驗(yàn)檢查和C實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性分別為70%和60%，費(fèi)用分別為20元和15元，這樣就可以并聯(lián)B和C實(shí)驗(yàn)檢查，只要其中1個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性就為陽(yáng)性，那么實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性＝1－［（1－70%）×（1－60%）］＝88%，比單獨(dú)A實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性高20%，而且費(fèi)用也明顯下降。

無(wú)論是實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇，還是檢查結(jié)果的分析，都必須結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)合患者的具體情況來(lái)分析和判斷，絕對(duì)不能脫離患者單憑檢查結(jié)果作診斷，這樣往往會(huì)發(fā)生誤診或漏診。一旦檢查結(jié)果和臨床判斷不一致，需仔細(xì)尋找原因，直至得到滿意結(jié)果。即使結(jié)果和臨床判斷一致時(shí)，也需在治療和觀察中繼續(xù)隨診，不斷修正，不斷提高認(rèn)識(shí)。

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1007－8517（2013）04－0067－01

2012.12.27）