張祺悅 賈姣源 李景賀 徐 文 王秀麗 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤血液科一療區(qū)，吉林 長春 130041)

1 臨床資料

患者，女，60歲，1年前發(fā)現(xiàn)頸部腫物，2個(gè)月前出現(xiàn)聲音嘶啞，因呼吸困難，不能平臥加重2 d入院。20年前曾因甲狀腺左葉腫物行甲狀腺左葉切除術(shù)。查體:頸前不對稱，雙側(cè)可見腫物隆起，甲狀腺左葉及右葉分別可觸及直徑約2.0 cm×2.0 cm及2.0 cm×3.0 cm大小腫物，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度欠佳。輔助檢查:甲狀腺彩超(2012-05-07):甲狀腺右葉厚2.9 cm，左葉厚3.6 cm，峽部厚0.8 cm，甲狀腺體積明顯增大，內(nèi)部回聲明顯不均勻，甲狀腺左葉內(nèi)部回聲減低，可見條索樣略強(qiáng)回聲。彩色多普勒血流圖(CDFI):血流信號略增多。甲狀腺右葉失去正常形態(tài)，呈結(jié)節(jié)感，為多個(gè)光團(tuán)融合而成，邊界不清，內(nèi)部及周邊可見血流信號。甲狀腺彌漫性回聲異常。甲功八項(xiàng)(2012-05-07):TT3:0.37nmol/L，甲狀腺素12.03 nmol/L，游離 T3:1.99 pmol/L，游離 T4:4.16 pmol/L。甲狀腺超聲下穿刺病理:彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，CD20(+)，CD79a(+)，CD2(－)，CD3(－)，CD30(－)，Bcl-2(+)，Bcl-6(－)，CD21(－)，CD10(－)，Ki67(陽性率80%)，多發(fā)性骨髓瘤癌基因蛋白1(MUM1)(－)。頭部、肝、膽、脾及盆腔CT均未見異常。因患者入院后呼吸困難明顯無法平臥，故骨髓常規(guī)及骨髓病理未能檢查，血乳酸脫氫酶(LDH)升高(375 U/L)、血常規(guī)、肝、腎功能正常。綜合上述檢查結(jié)果，病人明確診斷為原發(fā)性甲狀腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，Ⅱ期A，國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分2分低中危。該患MUM1(－)，BCL-4(-)，DLBCL為非生發(fā)中心型。因CD20(+)，〔R-CHOP〕為目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但患者入院前2 d出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，肺CT未見異常，考慮呼吸困難原因?yàn)榧谞钕倌[物壓迫氣道所致，為避免應(yīng)用美羅華所致氣道痙攣等過敏反應(yīng)及細(xì)胞溶解綜合征，給予〔CHOP-E〕方案(環(huán)磷酰胺 1 000 mg，d1;長春新堿 2 mg，d2;表阿霉素50 mg，d1、d2;潑尼松60 mg，d1 ～ d7;依托泊苷 100 mg，d5～d7)，第1個(gè)周期化療后患者呼吸困難癥狀明顯減輕，甲狀腺腫物明顯縮小，復(fù)查甲功八項(xiàng)未見異常?；颊邭獾缐浩劝Y狀消失，故給予〔R-CHOP〕方案化療2個(gè)周期(美羅華600 mg，d1;環(huán)磷酰胺 1 000 mg，d2;表阿霉素 50 mg，d1、d2;潑尼松60 mg，d1～d7)，療效達(dá)到PR。第3個(gè)周期化療后患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率持續(xù)90次/min以上，心臟彩超示:射血分?jǐn)?shù)(EF)66%、心臟舒張功能略減退，心肌酶正常，B型腦鈉肽(BNP)正常，考慮阿霉素類藥物對心臟的影響，待病人癥狀緩解，第4個(gè)周期應(yīng)用〔R-CVP〕方案(美羅華600 mg，d1;環(huán)磷酰胺 1 000 mg，d2;長春新堿2 mg，d2;潑尼松 60 mg，d1 ～ d7)，第5、6周期選用〔R-CTOP〕方案(美羅華 600 mg d1，環(huán)磷酰胺1 000 mg d2，長春新堿 2 mg d2，吡柔比星 30 mg d3、d4，潑尼松60 mg d1～d7)，因病人不同意放療，隨后應(yīng)用美羅華600 mg單藥治療2個(gè)周期，療效仍為部分緩解(PR)。病人治療后無明顯不適主訴，查體頸前雙側(cè)未見腫物隆起，雙側(cè)甲狀腺Ⅰ°腫大。甲狀腺彩超:甲狀腺左葉術(shù)后，甲狀腺右葉厚2.1 cm，左葉大小1.5 cm×1.2 cm×2.5 cm，峽部厚0.1 cm。雙側(cè)甲狀腺內(nèi)部回聲不均勻減低，左葉未見占位性病變，CDFI:未見異常血流信號。甲狀腺右葉下極近被膜處探及大小約0.6 cm×0.4 cm的實(shí)質(zhì)略強(qiáng)回聲光團(tuán)，邊界欠清，周邊可見血流信號。雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)回聲。甲功八項(xiàng)未見異?！，F(xiàn)隨訪13個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

2 討論

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(PTL)非常少見，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6% ～5%，在結(jié)外淋巴瘤中所占比例＜2%〔1〕，其病理類型以DLBCL最為多見。該患者既往有甲狀腺切除病史，考慮可能存在后續(xù)的免疫功能紊亂導(dǎo)致淋巴細(xì)胞激活及基因突變。PTL初次診斷方法以細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)為主，應(yīng)多方位、多點(diǎn)穿刺，同時(shí)輔以超聲引導(dǎo)效果更佳。但手術(shù)切除組織的病理檢查仍是診斷甲狀腺淋巴瘤最可靠的方法。免疫組織化學(xué)有助于進(jìn)一步明確惡性淋巴瘤的組織類型〔2〕。現(xiàn)手術(shù)已不是治療甲狀腺淋巴瘤的首選方案，單純手術(shù)治療，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)82%〔3〕，手術(shù)治療目的是解除局部壓迫癥狀。PTL目前治療方法主要選擇化療+放療。美羅華(R，rituximab，利妥昔單抗)是一種特異性作用于CD20(+)B細(xì)胞的鼠/人嵌合型單克隆抗體，該抗體與縱貫細(xì)胞膜的CD20抗原特異性結(jié)合，并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。一般放療適用于早期及局部大腫物化療后。但病人拒絕放療，所以應(yīng)用美羅華單藥繼續(xù)治療2個(gè)周期鞏固療效〔4〕。該患發(fā)病1年后，出現(xiàn)氣道壓迫癥狀方來就診，導(dǎo)致首次化療不能應(yīng)用美羅華，雖然經(jīng)過系統(tǒng)治療取得良好療效，但始終未達(dá)到CR。此病例分析的目的是提高臨床醫(yī)生對甲狀腺淋巴瘤的重視。出現(xiàn)甲狀腺腫物應(yīng)盡早做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及免疫組化檢查早期明確腫物性質(zhì)〔5〕。

1 Derringer GA，Thompson LD，F(xiàn)rommelt RA，et al.Malignant lymphoma of the thyroid gland a clinicopathologic study of 108 cases〔J〕.Am J Surg Pathol，2000;24(5):623-39.

2 李 媛，鐘定榮，崔全才.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤研究進(jìn)展〔J〕.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;28(5):724-9.

3 楊煥軍，陳忠偉，稽慶海.原發(fā)性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤臨床生物特點(diǎn)及預(yù)后因素分析〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2005;28(6):490-4.

4 Vose JM，Link BK，Grossbard ML，et al.Long-term update of a phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated，aggressive non-Hodgkin's lymphoma〔J〕.Leuk Lymphoma，2005;46(11):1569-73.

5 王大鵬.甲狀腺腫物200例臨床病理分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010;23(11):4286-7.