王 寧 李 義 王加強(qiáng) 廉吉虎 (吉林省人民醫(yī)院,吉林 長春 130021)
本文收集整理2002年1月至2011年10月我院收治的192例單純性腎囊腫的臨床資料,探討其治療方法,對三種手術(shù)的適應(yīng)證,療效進(jìn)行分析。
1.1 臨床資料 開放性腎囊腫去頂術(shù)(第一組)49例。男31例,女18例,年齡23~72〔平均(51±19.8)〕歲。癥狀:腰腹疼痛17例,血尿4例,高血壓3例,無明顯癥狀25例。均經(jīng)B超及CT檢查確診,囊腫直徑2~13 cm,平均直徑6 cm,位于腎內(nèi)或腎表面的各部位,其中多發(fā)性腎囊腫33例。
經(jīng)皮腎囊腫穿刺置管抽吸聯(lián)合硬化劑療法(第二組)56例。男39例,女17例,年齡37~78〔平均(62±15.9)〕歲,病程2~78個月。癥狀:腰腹疼痛43例,血尿6例,高血壓2例,無明顯癥狀5例,均經(jīng)B超及CT檢查確診,囊腫位于上極者12例,中部背側(cè)26例,下極18例;直徑4~11 cm,平均7 cm,其中多發(fā)性腎囊腫11例。CT排除囊腫與腎集合系統(tǒng)相交通。
腹腔鏡囊腫去頂術(shù)(第三組)87例。男51例,女36例,年齡21~74〔平均(52±20.9)〕歲。癥狀:腰腹疼痛48例,血尿9例,高血壓5例,無明顯癥狀25例。經(jīng)B超及CT檢查確診,囊腫直徑3~11 cm,平均直徑5.5 cm,分別位于腎前、后側(cè),上、下極等各個部位,其中多發(fā)腎囊腫76例。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 開放性腎囊腫去頂術(shù) 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,十一肋間或腰部切口,顯露腎臟,游離囊腫部位,穿刺抽出部分囊液,距腎實(shí)質(zhì)邊界0.5 cm處環(huán)形切除外凸變薄的囊壁,切緣電刀止血,出血明顯處,用可吸收線將切緣連續(xù)縫合。若囊壁有可疑病變,應(yīng)做冰凍切片檢查,囊壁用95%乙醇、生理鹽水依次涂抹,以減少其分泌,然后用腎周脂肪填充殘留囊腔內(nèi),留置腹膜后引流管,縫合皮膚切口〔1〕。
1.2.2 經(jīng)皮囊腫穿刺置管抽吸聯(lián)合硬化劑療法 患者俯臥位或健側(cè)臥位,腰部腎區(qū)墊高,局部麻醉,在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,經(jīng)穿刺針把導(dǎo)管放入囊內(nèi),抽凈囊液,根據(jù)需要留取囊液送常規(guī)生化及細(xì)菌學(xué)檢查。將無水乙醇經(jīng)導(dǎo)管注入囊腔,其注入量為抽出囊液量的1/4,一般不超過40 ml,保留10 min,反復(fù)沖洗囊腔2~3次,留置導(dǎo)管引流。第三日,在超聲實(shí)時動態(tài)監(jiān)測下,對原來較大的囊腫或囊內(nèi)有液體的囊腫再次經(jīng)導(dǎo)管注入無水乙醇10~20 ml,保留10 min,沖洗后抽出全部液體,拔出導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)蓋以無菌敷料〔2〕。其中2例術(shù)前發(fā)熱,腰部疼痛,抽出囊液渾濁,先行開放導(dǎo)管引流,細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為感染性囊腫,應(yīng)用適合抗生素,囊液轉(zhuǎn)清,體溫正常,導(dǎo)管引流12、14 d后再注無水乙醇。
1.2.3 腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù) 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位,建立腹膜后腔操作空間,放置套管,用超聲刀或電鉤沿腎表面進(jìn)行分離,顯露囊腫,此后囊腫去頂操作過程同開放性腎囊腫去頂術(shù)〔3,4〕。術(shù)中只需切除外凸變薄的囊壁,切除過多易造成切緣出血。為防止集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管損傷,應(yīng)盡量避免電凝囊壁基底部。
三種手術(shù)方法術(shù)后B超或CT隨診3、6、12個月 第一組隨診分別48例、45例、40例,囊腫消失,皆治愈率100%。術(shù)后有一定并發(fā)癥,大多數(shù)癥狀較輕,傷口部皮膚裂開1例,術(shù)后心肌梗死1例,經(jīng)治療緩解,無傷口感染、出血、漏尿、敗血癥等并發(fā)癥。有2例腹膜后引流液略多,經(jīng)觀察逐漸減少,未測其肌酐水平,評估引流液來源,術(shù)后8、10 d,24 h引流液<10 ml時拔除引流管,其余皆術(shù)后第2~3天拔除。平均手術(shù)時間90 min,術(shù)后平均住院8 d。
第二組隨診分別54、52、43例,囊腫消失,治愈率分別80%(43/54)、75%(39/52)、72%(31/43)。注射無水乙醇后出現(xiàn)暫時性腰腹脹痛13例,未做特殊處理,自行緩解。治療期間未出現(xiàn)發(fā)熱、感染、出血、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3~4 d出院。
第三組隨診分別為83例、79例、72例,囊腫消失,治愈率100%。術(shù)后24 h即可起床活動,第三天恢復(fù)正常生活。術(shù)中無腹膜損傷、術(shù)后皮下氣腫2例,自行消退,無出血、漏尿等并發(fā)癥。腹膜后引流管皆術(shù)后2~3 d拔除,手術(shù)時間平均55 min,術(shù)中平均失血約40 ml左右。術(shù)后平均住院6 d。
單純性腎囊腫是指發(fā)生于腎內(nèi)或腎臟表面的散發(fā)囊腫,屬非遺傳性腎囊性疾病,又是最常見的良性腎囊性病變。一般為單側(cè)和單發(fā),也可多發(fā),雙側(cè)發(fā)生,多見于中老年〔5,6〕。其確切的發(fā)病機(jī)制未完全闡明,囊腫起源于腎小管、腎小管梗阻及血運(yùn)障礙,腎小管壁囊狀擴(kuò)大,逐漸形成有液體積聚的囊腫。
單純性腎囊腫可見腎臟各個部位,多向腎表面生長,呈圓形或橢圓形,輪廓清楚,囊壁薄,內(nèi)襯單層扁平或立方上皮細(xì)胞,囊內(nèi)含有清亮液體,也可能伴有出血、感染〔7〕?;颊咭话銦o癥狀,囊腫增大時,才引起癥狀,主要表現(xiàn)為腹部疼痛,少數(shù)可引起血尿、腎臟缺血導(dǎo)致高血壓,也可引起腎集合系統(tǒng)梗阻等。進(jìn)行超聲檢查,以診斷單純性腎囊腫,如有分隔、邊緣不規(guī)則、鈣化、可疑組織等,應(yīng)該進(jìn)一步行CT檢查。CT平掃囊腫呈圓形或橢圓形,低密度病灶,壁薄而光滑,邊界清晰,囊內(nèi)密度均勻,CT值-15~20 HU,類似水樣密度,增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化〔8〕。
為了判斷何種囊腫適宜手術(shù)和非手術(shù)治療,Bosniak在1986年提出囊腫分類系統(tǒng),利用CT影像學(xué)表現(xiàn),區(qū)分良性腎囊腫和有潛在惡性特征的囊腫,將腎囊腫分Ⅰ~Ⅳ類〔9〕。Ⅰ類囊腫代表單純性腎囊腫,接近80%的腎囊腫屬于此類;Ⅱ類被認(rèn)為是良性囊腫,但是對于診斷存在疑慮的ⅡF類應(yīng)定期隨訪;Ⅲ類囊腫病變更加復(fù)雜,影像學(xué)不能除外惡性囊性疾病,表現(xiàn)為分隔較多,囊壁廣泛增厚或不規(guī)則鈣化等,可在B超引導(dǎo)下穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查或根據(jù)情況手術(shù)探查;Ⅳ類囊腫是含有明顯非囊性成分的復(fù)雜性腫物,將其當(dāng)做惡性腫瘤來對待,需要切除腎臟〔10,11〕。
單純性腎囊腫的治療依賴于準(zhǔn)確的診斷和評估患者的癥狀。手術(shù)治療適應(yīng)證包括:(1)直徑≥4 cm單發(fā)或多發(fā)腎囊腫,伴有腰或腹部疼痛。(2)囊腫壓迫腎集合系統(tǒng)導(dǎo)致梗阻,腎積水和腎功能下降。(3)囊腫壓迫腎實(shí)質(zhì)或侵犯血管引起腎缺血導(dǎo)致高血壓。(4)合并感染時首先應(yīng)用合適的抗生素治療和超聲引導(dǎo)下穿刺引流,最終需要更具創(chuàng)傷性的治療方法,如開放手術(shù),腹腔鏡囊腫去頂術(shù)。(5)囊腫存在惡性特征時需要手術(shù)治療。絕大部分接受治療的主要目的是緩解疼痛〔9,12〕。
治療單純腎囊腫有多種方法,微創(chuàng)治療技術(shù)出現(xiàn)以前,開放手術(shù)腎囊腫去頂術(shù)是主要方法。絕大部分的單純性腎囊腫無癥狀,發(fā)展緩慢,可以等待觀察,不需要治療。有癥狀的可以采用多種方法治療,選擇主要基于囊性腎疾病的類型和患者的個體因素。手術(shù)目的是緩解由于囊腫壓迫所產(chǎn)生的癥狀。大多數(shù)學(xué)者推薦經(jīng)皮穿刺抽吸聯(lián)合硬化療法作為最初的治療〔9,13〕。此方法適合B型超聲定位經(jīng)腰部直接穿刺到腎后側(cè)或上下極的囊腫,定位準(zhǔn)確、操作簡單、安全、效果可靠,經(jīng)治療大多可以治愈,更適合老年人及不愿手術(shù)患者,但有一定復(fù)發(fā)率。單次穿刺抽液加硬化劑注射,治療較大囊腫,有時囊腫不能完全消失,采用置管引流方法,可根據(jù)情況多次注入硬化劑,破壞囊壁上皮細(xì)胞的分泌功能,明顯降低復(fù)發(fā)率,療效良好而無嚴(yán)重并發(fā)癥。值得指出的是在操作時需注意硬化劑有可能被吸收而影響腎實(shí)質(zhì)而引起并發(fā)癥。另外腎盂周圍囊腫不能應(yīng)用此法,因囊腫鄰近腎集合系統(tǒng),應(yīng)用硬化劑存在潛在損傷。而單純囊腫穿刺抽吸常不能避免囊腫液的重新積聚和癥狀的復(fù)發(fā),所以目前已不采用。
傳統(tǒng)開放腎囊腫探查是治療位于腎前方的囊腫和多發(fā)囊腫最有效的方法,也是治療BosniakⅡF和Ⅲ類復(fù)雜性腎囊腫的首選方法。手術(shù)治愈率可達(dá)100%,但是手術(shù)損傷大,有一定的并發(fā)癥,住院和恢復(fù)時間較長〔9〕。
應(yīng)用腹腔鏡可以治療所有可以看到的囊腫及經(jīng)皮穿刺針抽吸聯(lián)合硬化療法后復(fù)發(fā)并引起癥狀的囊腫。腹腔鏡囊腫去頂術(shù)可以采用經(jīng)腹腔或腹膜后途徑,為了預(yù)防復(fù)發(fā),應(yīng)切除部分囊壁,并且需檢查囊腫的基底部。本文采用腹膜后途徑,可以預(yù)防細(xì)菌擴(kuò)散至腹膜腔??紤]惡變可能,對于腹腔鏡是否應(yīng)用于BosniakⅢ類腎囊腫存在爭議,如果被證實(shí)為囊性腎癌,應(yīng)用腹腔鏡囊腫去頂術(shù)有腫瘤種植的可能性,傳統(tǒng)上,對這類病變最安全的治療還是行開放性手術(shù)〔9〕。隨著腹腔鏡治療在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,優(yōu)勢愈加顯著,安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,減少了住院時間,開放手術(shù)明顯減少。
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