王 平，黃茂濤，鄭仲謹，劉 鳳，胡 宇，張智超

消化道異物在臨床上較為常見，大多是患者有意或無意吞食造成，多能通過保守治療自行排出體外，部分需要手術治療取出，而通過胃鏡、結腸鏡取出者較少。國外學者報道，對于普通人群，80%～90%的異物可自行排出，10%～20%需內鏡取出，僅約1%的異物需手術取出。影響治療方法的因素主要有患者的年齡及臨床狀況，攝入異物的大小、形狀、性質和部位等[1]。石建偉等[2]總結認為消化道異物在一固定位置停留7～10 d仍無改變時需手術治療。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)1例患者誤吞雞骨，雞骨下行至直乙狀結腸交界處，嵌頓在憩室內達2個月后出現(xiàn)嚴重的炎癥反應，最終通過結腸鏡將異物成功取出?，F(xiàn)將臨床資料報道如下。

1　病歷簡介

患者，女，56歲，農民。因“腹痛、腹瀉、發(fā)熱2個月”就診，2個月前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)反復腹痛、腹瀉、發(fā)熱，體溫最高達38.7 ℃，在當?shù)卦\所輸液治療無明顯好轉，故來我院就診。門診行結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)進鏡距肛13 cm(直乙狀結腸交界處)處結腸皺襞內發(fā)現(xiàn)一憩室，憩室見一長約1.2 cm的牙簽樣異物嵌頓，異物一側插入結腸黏膜內，插入部腸黏膜充血水腫明顯，并可見少許黃白色膿性分泌物，異物另一側被腸黏膜皺襞遮蔽，窺視不清。向家屬交代病情并取得家屬簽字同意后嘗試行結腸鏡下取異物，因異物嵌頓在直乙狀結腸交界處憩室內，視野不佳，反復嘗試用異物鉗夾住異物后拖拽不動，為避免發(fā)生腸道穿孔，故放棄結腸鏡取異物。請普外科會診收入普外科住院治療，做好術前準備后擬于第2天上午安排結腸鏡輔助下腹腔鏡取異物。

手術室患者躺截石位，行硬膜外麻醉，麻醉成功后，再次嘗試經結腸鏡取異物，若再次失敗或出現(xiàn)腸穿孔、出血等并發(fā)癥，立即行結腸鏡輔助下腹腔鏡手術或剖腹探查術。結腸鏡到達距肛13 cm處腸道內見有較多黃白色膿性分泌物，于1點方向發(fā)現(xiàn)憩室及異物，用異物鉗夾住異物一端，向外拖拽，異物斷裂，夾出部分異物，再次進鏡順利將剩余部分異物取出，共取出長約2 cm的骨質異物。再次進鏡探查憩室內未見氣泡及明顯活動性出血。術后追問患者病史，2個月前有進食雞肉史。

術后第1天患者腹痛緩解，未再發(fā)生腹瀉、發(fā)熱，第4天患者無任何不適，堅持要求出院。出院后1周電話隨訪患者無任何不適。

2　討論

結直腸憩室在中國發(fā)病率低，姚希賢等[3]總結國內報告顯示，其患病率為0.17%～1.87%，且好發(fā)于右半結腸，發(fā)生在乙狀結腸憩室者少見。魏秀芹[4]報道136例患者中結腸憩室病的檢出率為1.13%，且隨著年齡增加檢出率增高，≥60歲的老年人結腸憩室的檢出率高達62.5%，80%以上的結腸憩室分布在右半

結腸，而異物嵌頓在結直腸憩室的報道較少見。本例是位老年患者，有乙狀結腸憩室，誤吞雞骨后嵌頓在憩室內。陳優(yōu)康[5]分析117例消化道異物中87.2%自行排出體外，12.8%需手術取出。內鏡取異物具有簡單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，無合并癥的結直腸異物可以通過結腸鏡經肛門取出。若結腸鏡取異物失敗，可考慮選用腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡取異物。而開腹手術適用于上述方法失敗或合并腹膜炎和腸穿孔者。所以結直腸異物的治療需選擇合理的治療策略。本例患者誤吞雞骨后，嵌頓在直乙狀結腸交界處憩室內，引起腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀達2個月之久，有手術指征，若再拖延治療可能引起腸道穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。分析異物形成的原因，可能是直乙狀結腸交界處腸腔彎曲度較大，異物通過本來就很困難，加之患有憩室，異物恰好嵌頓在憩室內而無法繼續(xù)通過，而雞骨兩端較銳，隨腸蠕動而插入腸壁內引起腸道炎癥反應。臨床治療時首先嘗試采用結腸鏡取異物，但因操作困難，為避免出現(xiàn)穿孔，故擬安排患者行腹腔鏡手術取異物。手術治療最關鍵的問題是異物定位[6]，異物在直乙狀結腸交界處可通過結腸鏡輔助定位。本例在結腸鏡定位過程中再次嘗試結腸鏡取異物，結果順利取出異物，減少患者行腹腔鏡手術步驟。

本例治療體會：(1)結腸鏡檢查一定要充分觀察黏膜皺襞，特別是直乙狀結腸交界、降乙狀結腸交界等腸道彎曲部位；(2)發(fā)現(xiàn)結直腸憩室一定要觀察憩室內表面的情況，有可能發(fā)現(xiàn)炎癥、息肉、異物等；(3)腸道異物的治療方法要靈活選擇，若行結腸鏡處置并考慮到有穿孔可能時，要聯(lián)系普外科作好腹腔鏡或剖腹手術準備，盡量以安全、減輕患者痛苦及經濟負擔為目的；(4)鏡下取異物時一定要充分充氣使腸管擴張，做到視野良好，避免異物再次劃傷腸黏膜；(5)不管選擇何種治療方法，均需嚴格掌握適應證，患者及家屬要充分知情同意，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

1Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies[J].Gestrointest Endosc，2002，55(7)：802-806.

2石建偉，張少偉，王永生，等.消化道長期滯留異物的診斷及手術治療[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15(11)：1671-1672.

3姚希賢，蔣樹林.結腸憩室病[J].中國實用內科雜志，2000，20(2)：83-84.

4魏秀芹.136例結腸憩室病的內鏡特點及臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(9)：825-826.

5陳優(yōu)康.消化道異物117例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19(18)：2863-2864.

6陳丹磊，胡旭光，季新榮，等.腹腔鏡在胃腸道異物取出中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(2)：156-157.