段洪連，畢鴻雁，趙亞明，陳 慧，李繼梅，王佳偉，張擁波，趙偉秦

Lewis-Sumner綜合征(LSS)也稱多灶性獲得性感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM)[1]，由Lewis等[2]于1982年報(bào)道。本病的主要表現(xiàn)為上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)感覺同時(shí)受累的多發(fā)單神經(jīng)脫髓鞘病變，并伴有傳導(dǎo)阻滯。現(xiàn)報(bào)道我院收治的1例LSS患者，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1 病例簡介

患者，男，56歲，主因“左上肢麻木力弱3個(gè)月，右上肢麻木力弱1個(gè)月”于2012-03-06收入我院?；颊呷朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左上肢力弱，以遠(yuǎn)端為主，出現(xiàn)持物掉落現(xiàn)象，伴有左手尺側(cè)三指麻木，逐漸進(jìn)展為左手五指。手掌及前臂均麻木，以尺側(cè)明顯。 1個(gè)月前左上肢麻木較前加重，左手無力加重并出現(xiàn)活動(dòng)笨拙，手指伸直費(fèi)力，并出現(xiàn)右上肢力弱，右手為主，右手小指及無名指屈曲狀態(tài)，伴有右手麻木。不伴肢體脹痛、下肢活動(dòng)障礙、頭暈、頭痛等。發(fā)病前無明確外傷史，無特殊用藥史，無長期壓迫患側(cè)肢體。8 d前自覺雙手麻木力弱較前加重，扣衣扣困難，既往有高血壓、糖尿病、腦梗死(遺留右下肢輕度力弱)病史及長期吸煙飲酒史(吸煙20年，10支/d；飲酒20年，2～3兩白酒/d)，家族中無類似疾病病史。

入院查體：患者意識(shí)清楚，言語流利，高級(jí)皮質(zhì)功能大致正常，顱神經(jīng)(-)。右手小魚際肌萎縮，雙側(cè)小指、無名指對(duì)指力弱，右手小指遠(yuǎn)端屈曲狀，伸直困難，右下肢肌力V-級(jí)(腦梗死遺留)，余肢體肌力V級(jí)，四肢肌張力對(duì)稱正常，四肢腱反射未引出。左側(cè)指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙手輪替運(yùn)動(dòng)笨拙，左手著。左手掌、手指掌尺側(cè)針刺覺減退，右側(cè)手掌尺側(cè)針刺覺減退，雙下肢針刺覺正常，位置覺、音叉震動(dòng)覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。心肺腹查體未見明顯異常?；颊呷朐汉蟛槊庖咔虻鞍祝簂gM 19.7 mg/dl，lgG 709 mg/dl，蛋白電泳未見異常，血尿便常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、糖化血紅蛋白基本正常，病毒四項(xiàng)：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、人類免疫缺陷病毒均為陰性，風(fēng)濕系列、腫瘤標(biāo)志物未見異常，尿本周蛋白陰性、顱腦MRI檢查示多發(fā)腔隙性腦梗死，彌散加權(quán)成像(DWI)未見新發(fā)梗死。腰椎穿刺檢查示：壓力150 mm H2O(1 mm H2O=9.8 Pa)，腦脊液常規(guī)細(xì)胞數(shù)0個(gè)，潘氏試驗(yàn)陽性，總蛋白62 ng/dl(參考值<45 ng/dl)，細(xì)菌、結(jié)核菌、隱球菌陰性，免疫球蛋白未見異常，神經(jīng)節(jié)苷脂 (GM1)抗體陰性。肌電圖檢查示雙側(cè)小指展肌神經(jīng)源性損害。右側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)：肘下-腕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，肘上-肘下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；末端感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅下降。左側(cè)尺神經(jīng)傳導(dǎo)：肘上-肘下運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。左側(cè)脛后神經(jīng)F波潛伏期延遲。左側(cè)尺神經(jīng)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)未見傳導(dǎo)阻滯。右側(cè)尺神經(jīng)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)肘上-肘下、腋-肘上可見傳導(dǎo)阻滯。頸椎MRI未見明顯脊髓受壓及髓內(nèi)病變。

綜上所述，患者先后出現(xiàn)雙上肢遠(yuǎn)端麻木無力，伴有小魚際肌萎縮，腰椎穿刺示腦脊液蛋白輕度升高，白細(xì)胞數(shù)正常，GM1抗體陰性，肌電圖示雙上肢以尺神經(jīng)中段為主的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及末端潛伏期延長，伴右側(cè)尺神經(jīng)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(腋-肘上，肘上-肘下)，考慮診斷為LSS?；颊呔芙^接受免疫球蛋白及激素治療，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療后病情變化不明顯。出院后隨訪，患者的癥狀相對(duì)平穩(wěn)，無力及麻木未再進(jìn)展。

2 討論

2.1 概述 LSS首先是由Lewis等于1982年報(bào)道，其特點(diǎn)為：以非對(duì)稱性上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)感覺受累為首發(fā)癥狀的多發(fā)單神經(jīng)脫髓鞘病變，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)同時(shí)受累，并伴有傳導(dǎo)阻滯[2]。LSS又被稱為MADSAM，其曾用名有多灶性慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)[3-4]、伴傳導(dǎo)阻滯的慢性多灶性神經(jīng)病[5]、激素反應(yīng)性多灶性脫髓性神經(jīng)病[6]、多灶性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病[7]、運(yùn)動(dòng)感覺脫髓鞘性多發(fā)單神經(jīng)病[8]。LSS與CIDP及多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN)有許多相似之處，又有一些不同。LSS是CIDP的一種變異型，或是一種介于CIDP與MMN之間的疾病，或是完全獨(dú)立的一種疾病，目前在疾病分類學(xué)上與MMN及CIDP的關(guān)系仍在爭論中[7，9]。大多數(shù)LSS患者對(duì)免疫球蛋白或激素治療有效。

2.2 發(fā)病機(jī)制 目前LSS的病因不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是免疫功能異常所致。但有文獻(xiàn)報(bào)道慢性丙型肝炎病毒感染繼發(fā)LSS，提示病毒感染可能與LSS發(fā)病有關(guān)[10]。

2.3 臨床特點(diǎn) LSS好發(fā)于男性，男女比例為2.83∶1，發(fā)病年齡多為40～50歲，與CIDP、MMN發(fā)病年齡相似，但其發(fā)病率不足CIDP的1/5[1，4，7-8]。首發(fā)癥狀通常為上肢遠(yuǎn)端受累，正中神經(jīng)或尺神經(jīng)受累多見，臨床酷似嵌壓綜合征[11]。約1/3的患者表現(xiàn)為純感覺性癥狀：正中神經(jīng)或尺神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常，有文獻(xiàn)報(bào)道感覺癥狀占首發(fā)癥狀的50%[7]或80%[2]。疼痛少見，僅約20%的患者出現(xiàn)疼痛?？砂橛酗B神經(jīng)受累，三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)受累[7-8]，無力以上肢遠(yuǎn)端多見，不對(duì)稱，遠(yuǎn)端肌萎縮的患者占50%左右[2]。LSS患者血清GM1-IgM抗體陰性。腦脊液蛋白大多數(shù)正常，少數(shù)呈輕-中度升高。

神經(jīng)電生理檢查顯示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯主要出現(xiàn)在上肢，尤其在前臂多見，甚至主要表現(xiàn)為下肢癥狀的患者傳導(dǎo)阻滯亦出現(xiàn)在上肢。脫髓鞘出現(xiàn)在肌電圖上存在神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)，而無傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)脫髓鞘少見。LSS患者神經(jīng)脫髓鞘以神經(jīng)末梢相對(duì)多見，而末端潛伏期延長及F波異常并不常見。大多數(shù)患者腦脊液蛋白正常，也說明近端神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘相對(duì)少見。LSS患者神經(jīng)脫髓鞘單發(fā)或多發(fā)地局限于受累神經(jīng)中段。與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘不同的是，感覺神經(jīng)受累較廣泛，且超出存在傳導(dǎo)阻滯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，大多數(shù)患者遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)潛伏期異常[12]。

病程可以表現(xiàn)為兩種不同形式。大部分患者的病情呈慢性進(jìn)展，其余呈緩解-復(fù)發(fā)病程。約一半的患者呈多灶性進(jìn)展，而且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺損的分布與初始表現(xiàn)相似。另一半的患者向另一側(cè)肢體進(jìn)展，提示較彌散的發(fā)展過程。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 LSS與MMN有明顯不同 MMN是單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)受累，也有患者出現(xiàn)神經(jīng)末梢輕度感覺異常[13]，而LSS患者臨床表現(xiàn)及電生理檢查都存在感覺神經(jīng)受累，與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累程度相當(dāng)。LSS與MMN的鑒別：LSS患者存在感覺神經(jīng)脫髓鞘改變；GM1抗體陰性(說明二者的發(fā)病機(jī)制不同)；部分患者對(duì)激素治療有效。而MMN對(duì)激素治療無效。一些MMN患者可能發(fā)展為多灶性感覺運(yùn)動(dòng)受累，說明兩者之間可能存在著某種聯(lián)系[12-13]。

2.4.2 LSS與CIDP的關(guān)系 LSS究竟為一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，還是為CIDP的變異型仍有爭議。LSS與CIDP均為脫髓鞘性感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病，可能有顱神經(jīng)麻痹，對(duì)免疫球蛋白及激素治療有反應(yīng)。神經(jīng)活檢結(jié)果顯示兩者無本質(zhì)的區(qū)別。LSS主要是非對(duì)稱上肢遠(yuǎn)端受累，而CIDP也可出現(xiàn)非對(duì)稱性受累。LSS腦脊液蛋白水平正?；蜉p度升高，而約50%的CIDP患者腦脊液蛋白水平>100 mg/L[14]。此外，LSS的脫髓鞘改變較局限，主要影響受累神經(jīng)纖維的中段，而CIDP神經(jīng)受累比較廣泛。

2.4.3 LSS與肘管綜合征(CTS)的鑒別 CTS是尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷，又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是臨床上常見的尺神經(jīng)嵌壓類疾病之一。CTS最常見的癥狀是小指和無名指麻木和刺痛感，可能伴有疼痛，這種疼痛在肘部或沿著手和前臂內(nèi)側(cè)，還可向小指和無名指放散，并可伴有手指乏力、笨拙、工作不靈活，其臨床及肌電圖僅有尺神經(jīng)損害表現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損為主。而LSS以正中神經(jīng)或尺神經(jīng)受累多見，也可累及其他周圍神經(jīng)，感覺神經(jīng)受累較廣泛，大多數(shù)患者遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)潛伏期異常。輕度患者可以行保守治療，如減輕尺神經(jīng)水腫、肘關(guān)節(jié)制動(dòng)等，中、重度患者則需手術(shù)治療。

另外，本病還應(yīng)與腓骨肌萎縮癥，代謝性、中毒性、結(jié)締組織病等引起的周圍神經(jīng)病相鑒別。

2.5 治療及預(yù)后 雖然LSS的性質(zhì)尚未達(dá)成一致，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大部分LSS患者對(duì)免疫球蛋白或皮質(zhì)激素的治療是有效的。LSS患者對(duì)治療的反應(yīng)與CIDP相似，一線治療為免疫球蛋白(每個(gè)療程2 g/kg)，2～3個(gè)療程后仍無效的患者調(diào)整為強(qiáng)的松(1 mg·kg-1·d-1)，4～6周后逐漸減量。50%～67%的患者對(duì)免疫球蛋白治療敏感，25%～79%的患者對(duì)激素治療敏感。因此目前公認(rèn)免疫治療作為LSS的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但仍有10%～20%的患者對(duì)治療無反應(yīng)[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)免疫球蛋白及激素不敏感的LSS患者應(yīng)用血漿置換，其臨床癥狀有好轉(zhuǎn)[16]。80%的患者經(jīng)治療后預(yù)后良好，而且約40%的患者可不經(jīng)治療而癥狀緩解[12]。

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