楊 慶，陳家應(yīng)，俞 軍，夏 靜，薛佳殷

全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢病管理、健康管理等一體化服務(wù)[1]，被稱為居民健康的“守門人”，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)對(duì)于提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力舉足輕重。自2011年起，徐州市全面鋪開以臨床科室輪轉(zhuǎn)為主要模式的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，培訓(xùn)工作分為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)兩種形式。目前，通過畢業(yè)后2～3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，在近期內(nèi)很難滿足社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的迫切需要。因此，通過對(duì)目前正在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床崗位工作的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，進(jìn)行1年的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，使其在較短時(shí)間內(nèi)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，以滿足社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求，是解決我國目前社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人才緊缺的有效途徑[2]。提高徐州市社區(qū)骨干醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，確保居民享有高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)起到重要作用。本研究通過對(duì)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)以及成績的相關(guān)性分析，對(duì)徐州市的培訓(xùn)政策、具體實(shí)施要求等提出改進(jìn)措施，以提高轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 徐州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中已完成全科醫(yī)學(xué)知識(shí)崗位培訓(xùn)并按照要求參加和完成2012年度全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，共計(jì)156人。

1.2 培訓(xùn)情況

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 根據(jù)《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱(試行)》要求，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床技能培訓(xùn)和社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)兩部分。其中臨床技能培訓(xùn)包括臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)和臨床科室輪轉(zhuǎn)兩部分；社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)的內(nèi)容包括四個(gè)方面，分別為：全科醫(yī)療服務(wù)技能培訓(xùn)、社區(qū)慢病管理培訓(xùn)、社區(qū)重點(diǎn)人群保健培訓(xùn)、傳染病的專病管理培訓(xùn)。

1.2.2 培訓(xùn)師資 由接受過省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心組織的臨床帶教師資培訓(xùn)并取得合格證書的醫(yī)師作為主要師資力量。

1.2.3 培訓(xùn)方法 在徐州市的省級(jí)全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地(均為三級(jí)醫(yī)院)和實(shí)踐基地進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn)12個(gè)月。其中，臨床技能培訓(xùn)11個(gè)月，社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)1個(gè)月。采取必修和選修相結(jié)合方式。

1.2.4 考核與結(jié)業(yè) 培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)過程管理和出科考核。江蘇省衛(wèi)生廳組織全省統(tǒng)一的結(jié)業(yè)考試，對(duì)考試考核合格者頒發(fā)《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書》。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 對(duì)參加2012年度全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的156名學(xué)員，培訓(xùn)前進(jìn)行摸底考試，共獲得120名學(xué)員培訓(xùn)前臨床操作技能考試有效成績；培訓(xùn)后獲得148名學(xué)員臨床操作技能考試的有效成績。對(duì)培訓(xùn)前后考試成績進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。臨床操作技能考試成績包括5個(gè)部分：慢病管理、病史采集、輔助檢查、急救知識(shí)、基本技能，每個(gè)部分滿分為10分，8分及以上為優(yōu)秀，6分及以上為及格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建庫，使用率、構(gòu)成比指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理；對(duì)培訓(xùn)前后學(xué)員成績分布進(jìn)行χ2檢驗(yàn)以了解其是否存在差異；使用Spearman等級(jí)相關(guān)分析方法進(jìn)行相關(guān)性分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 148名有培訓(xùn)后臨床操作技能考核有效成績的學(xué)員中，男113例(占76.4%)，女35例(占23.6%)；學(xué)歷本科及以上的42例(占28.4%)，大專79例(占53.4%)，中專及以下27例(占18.2%)；職稱為副高級(jí)及以上的5例(占3.4%)，主治醫(yī)師43例(占29.1%)，醫(yī)師70例(占47.2%)，助理醫(yī)師及以下30例(占20.3%)；年齡為26～35歲52例(占35.1%)，36～45歲77例(占52.1%)，46歲及以上19例(占12.8%)。

2.2 臨床操作技能考試成績分布情況及效果評(píng)價(jià) 培訓(xùn)前，有120名學(xué)員參加了培訓(xùn)前考試，學(xué)員的慢病管理、病史采集、輔助檢查、急救知識(shí)、基本技能5項(xiàng)成績的及格率分別為47.5%、84.2%、80.0%、94.2%、90.8%，優(yōu)秀率分別為1.7%、12.5%、25.0%、45.0%、14.2%；培訓(xùn)后，抽取的148名學(xué)員5項(xiàng)成績的及格率分別為77.0%、89.9%、87.2%、98.0%、91.2%，優(yōu)秀率分別為9.4%、23.7%、58.8%、89.9%、23.0%。除基本技能外，其余4項(xiàng)的成績分布培訓(xùn)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.3 影響學(xué)員成績的相關(guān)性因素分析 學(xué)員慢病管理考試成績、病史采集考試成績、急救知識(shí)考試成績均與年齡呈負(fù)相關(guān)，而與學(xué)歷呈正相關(guān)(P<0.05)；輔助檢查考試成績與學(xué)歷呈正相關(guān)(P<0.05)；基本技能考試成績與職稱、學(xué)歷均呈正相關(guān)(P<0.05，見表2)。

表2 影響學(xué)員成績的相關(guān)性因素分析

Table2 Correlation analysis of the influencing factors of the scores of trainees

3 討論

3.1 根據(jù)學(xué)員特點(diǎn)，在執(zhí)行培訓(xùn)大綱的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，徐州地區(qū)的學(xué)員的特點(diǎn)為：學(xué)員大多數(shù)為男性，不到四分之一為女性；學(xué)歷以大專為主，本科以上學(xué)歷占有一定比例，中專以下學(xué)歷比例較低；職稱結(jié)構(gòu)以醫(yī)師為主，主治醫(yī)師以上占有32.5%，助理醫(yī)師及以下占20.3%；學(xué)員的年齡主要集中在26～45歲，僅有12.8%的學(xué)員年齡≥46歲。通過影響學(xué)員成績的相關(guān)性因素分析可以看出，學(xué)歷的高低與各部分成績均有關(guān)系；年齡與學(xué)員的急救知識(shí)、慢病管理、病史采集成績相關(guān)；職稱的高低與基本技能成績相關(guān)?？梢钥闯鰧W(xué)員的學(xué)歷、年齡為影響培訓(xùn)成績的主要因素，職稱的高低對(duì)培訓(xùn)結(jié)果影響不大，這與余良仁[3]的研究結(jié)果類似。不同的年齡層次、學(xué)歷層次的學(xué)員由于對(duì)教學(xué)內(nèi)容的吸收程度不同，需要接受不同的培訓(xùn)方式和培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)需要制定不同的培訓(xùn)進(jìn)度。有學(xué)者指出，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)與既往繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育銜接不夠，使得培訓(xùn)難以突出針對(duì)性，滿足差異化的培訓(xùn)需求，培訓(xùn)效率不高。部分學(xué)員年齡較大，占有了有限的培訓(xùn)資源[4]。所以，如何根據(jù)徐州地區(qū)學(xué)員的特點(diǎn)，進(jìn)行差異化的培訓(xùn)則是今后的研究重點(diǎn)。本研究認(rèn)為，差異化培訓(xùn)的重點(diǎn)在于培訓(xùn)過程中，按照學(xué)歷、年齡對(duì)學(xué)員先進(jìn)行客觀的分層，按照基礎(chǔ)培訓(xùn)和提升能力等為側(cè)重點(diǎn)，在輪轉(zhuǎn)過程中有針對(duì)性地進(jìn)行理論和實(shí)踐能力培訓(xùn)。同時(shí)，應(yīng)該根據(jù)學(xué)員的意見反饋，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)，理論聯(lián)系實(shí)際，按需授課。

3.2 進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)員普遍薄弱的科目和全科醫(yī)學(xué)理念 調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)前后比較，各項(xiàng)成績及格率及優(yōu)秀率均都有所上升。學(xué)員的慢病管理、病史采集、輔助檢查、急救知識(shí)、基本技能得到不同程度的鞏固和提高，培訓(xùn)的效果顯著。但是培訓(xùn)后，慢病管理、病史采集、基本技能優(yōu)秀率均不到25%，尤其慢病管理只有9.4%，說明學(xué)員在這三個(gè)方面知識(shí)掌握情況不夠理想。這也在一定程度上表明學(xué)員的專科思想根深蒂固，思想上沒有將全科醫(yī)生培訓(xùn)與業(yè)務(wù)進(jìn)修學(xué)習(xí)區(qū)分開[5]。全科醫(yī)學(xué)的主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體[6]。所以，在以后的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作中，一方面應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和慢病管理知識(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)，使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生能夠勝任全科醫(yī)生的崗位要求；另一方面應(yīng)強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)理念的教育，改變學(xué)員根深蒂固的專科思想。同時(shí)，在臨床技能培訓(xùn)中，應(yīng)采取綜合性措施，較好地培養(yǎng)學(xué)員人文素質(zhì)與社會(huì)能力，增強(qiáng)服務(wù)社會(huì)和組織協(xié)調(diào)能力，提高全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果[7]。

3.3 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)帶教意識(shí) 根據(jù)國外的經(jīng)驗(yàn)，不管是在全科醫(yī)學(xué)剛起步的階段，還是發(fā)展成熟階段，全科醫(yī)學(xué)教育都離不開專科醫(yī)師的作用[8]。在此次全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)任務(wù)實(shí)施前，為確保培訓(xùn)效果，市衛(wèi)生局組織了省級(jí)臨床帶教和實(shí)踐帶教培訓(xùn)班，對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地的?？漆t(yī)師進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。但是調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員的慢病管理、病史采集等的培訓(xùn)效果不甚理想，這與帶教老師的帶教重點(diǎn)應(yīng)有一定關(guān)系。雖然帶教老師經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)，但只是了解了全科醫(yī)師培訓(xùn)與?？漆t(yī)生的教育方式不同。下一步應(yīng)該創(chuàng)造機(jī)會(huì)，讓帶教的?？漆t(yī)生走進(jìn)社區(qū)、了解社區(qū)，熟悉全科醫(yī)師的診療模式，使帶教老師能夠結(jié)合基層衛(wèi)生的特點(diǎn)、全科醫(yī)生的實(shí)際需求，從基層醫(yī)療的角度出發(fā)傳播全科醫(yī)學(xué)的理念，引導(dǎo)學(xué)員從橫向、廣度去思考問題，完成一名基層衛(wèi)生人員從?？漆t(yī)生到全科醫(yī)生的合格轉(zhuǎn)變。

3.4 建立健全全科醫(yī)生的培訓(xùn)評(píng)估體系，提高培養(yǎng)基地教學(xué)水平 明確的培養(yǎng)目標(biāo)、規(guī)范的培訓(xùn)大綱、合理的課程設(shè)置、適用的教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)形式、適宜的培訓(xùn)教材、合格的師資、完善的培訓(xùn)場所或基地是全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作所必需的[9]。為進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量，必須建立健全監(jiān)管體系與評(píng)估體系。對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過程進(jìn)行監(jiān)督和管理，嚴(yán)格按照相關(guān)要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施，確保轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作取得好的效果。同時(shí)，應(yīng)健全全科醫(yī)生的評(píng)估體系，評(píng)估不能光靠試卷的成績，需要更加科學(xué)化。在美國，對(duì)于全科醫(yī)生的培訓(xùn)有著規(guī)定的課程和定期培訓(xùn)計(jì)劃，并由完整的培訓(xùn)前后對(duì)照的統(tǒng)計(jì)研究資料。而我國缺少循序漸進(jìn)、不斷深入的系統(tǒng)化評(píng)估過程。只有通過行政管理人員的定期評(píng)估，分析影響培訓(xùn)效果的因素，才能確保培訓(xùn)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而對(duì)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度提出改進(jìn)措施，并指導(dǎo)未來全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方向。

1 國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2011-07-07.

2 楊曉玲，杜成林，趙華偉.基層醫(yī)院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實(shí)踐與探討[J].中國醫(yī)院，2011,15(9)：65-67.

3 余良仁.福建省全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)現(xiàn)狀及效果評(píng)估[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2011.

4 李君,晏強(qiáng)，譚曉，等.湖南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(22):2506-2508.

5 楊慶,夏靜.全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)若干問題的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,24(1):27-28.

6 周慶行,周立.公共衛(wèi)生事業(yè)管理[M].重慶:重慶大學(xué)出版社，2003：470.

7 張學(xué)思，劉其禮，張少華，等.以需求為導(dǎo)向的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)課程體系的構(gòu)建思路[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11)：3599.

8 Harrison J,Harrison CE.Developing a model for occupational health provision in primary care[J].International Journal of Occupational Medicine & Environmental Health,2002,15(2):185-192.

9 趙志軍，劉何根，王瑩,等.河南省全科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(25):2784-2789.