李 迪

（江蘇省蘇州市解放軍第100醫(yī)院內(nèi)三科，江蘇 蘇州 215000）

利尿劑致重癥胰腺炎死亡1例

李 迪

（江蘇省蘇州市解放軍第100醫(yī)院內(nèi)三科，江蘇 蘇州 215000）

利尿劑；重癥胰腺炎

1 臨床資料

患者女性，57歲，因“反復(fù)胸悶、氣急4年余，加重1d?！庇?013年7月29日入院。一周前因發(fā)作胸悶、氣急曾入住當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，本次因受涼后再次發(fā)作胸悶、氣急入住我院。大小便正常，近期飲食、睡眠可，體重?zé)o明顯減輕。既往有“擴(kuò)張型心肌病”病史4年余，反復(fù)發(fā)作心力衰竭，藥物治療效果差，3年前行心臟三腔起搏器植入術(shù)。院外長期服用“速尿片、安體舒通、美托洛爾、地高辛”等藥物。平素?zé)o高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病等病史。入院查體：體溫：36.3℃，脈搏：120次/分，呼吸：30次/分，血壓：90/58mmHg。消瘦貌，神志清，精神萎，端坐呼吸，全身皮膚、粘膜無黃染，兩肺聽診呼吸音粗，兩肺底聞及少許濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點(diǎn)位于左側(cè)鎖骨中線第V肋間處外2cm，HR120bpm，律齊，心尖部以及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。無毛細(xì)血管搏動、股動脈槍擊音、Duroziez雙重雜音等周圍血管征。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。余查體未見明顯異常。輔助檢查：心臟超聲（2013-07-23，外院）提示全心增大，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮舒張功能減退。輕度肺功能高壓（EF26%）。

入院后急查血常規(guī)大致正常，心電圖提示竇性心動過速，起搏器心律。腎功能提示尿素氮11.30mmol/L、肌酐103.0μmol/L、尿酸517.0μmol/L、鉀5.0mmol/L。急查心肌酶譜提示肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶均正常。CK-MB陰性，肌紅蛋白弱陽性、肌鈣蛋白陰性。入院后立即予西地蘭0.4mg靜推強(qiáng)心、托拉塞米20mg靜推利尿、安定5mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜等治療患者癥狀緩解不明顯，尿量少，考慮利尿劑耐藥，再次予利尿合劑（氨茶堿0.125g、速尿80mg聯(lián)合多巴胺20mg）微泵注入，導(dǎo)尿后尿量約200mL，血壓80/50mmHg，提示血容量不足，遂停止利尿劑，予增加補(bǔ)液（為葡萄糖以及生理鹽水、維生素C、B6）1000mL后患者血壓回升，尿量約400mL?；颊咝貝?、氣急、煩躁癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。次日早晨5時(shí)左右患者出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物1次，無腹痛、腹瀉以及肩背部放射痛。查體：體溫38℃，劍突下質(zhì)硬，壓痛陽性，無反跳痛，下腹部軟，無明顯壓痛。Murphys征陰性。雙肺聽診濕啰音較前減少，心率106bpm，律齊，心尖部以及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。生化全套回報(bào)總膽紅素87.4μmol/L、直接膽紅素63.3μmol/L、間接膽紅素24.2μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1327U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶3220U/L、尿素氮16.25mmol/L、肌酐203.5μmol/L、尿酸643.8μmol/L三酰甘油1.81mmol/L、磷酸肌酸激酶615U/L、淀粉酶12215U/L、鉀6.35mmol/L、鈉133.1mmol/L、超敏C反應(yīng)蛋白16.27mg/L。血糖、血鈣正常。急診床邊B超提示胰腺水腫，肝周、腎周、脾周積液。尿淀粉酶2500U/L。腹部增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎，腹腔少量積液，肝臟、脾臟、膽囊未見明顯異常。立即給予禁食、禁水、胃腸減壓、頭孢地嗪聯(lián)合奧硝唑抗感染、硫酸鎂解痙、奧曲肽抑制胰酶分泌、天晴甘美保肝，奧美拉唑鈉針抑酸，維生素、氨基酸、葡萄糖營養(yǎng)支持治療后患者血鉀逐漸降至正常，血糖控制在正常范圍內(nèi)，尿量增加至24h約1200mL。24h出入量大致平衡，經(jīng)上述治療2d后復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞10.60×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分比84.0%↑、血紅蛋白120g/L、血小板106×109/L。生化全套提示總膽紅素89.3μmol/L、直接膽紅素62.0μmol/L、間接膽紅素27.2μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1479U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶2889U/L、谷酰轉(zhuǎn)肽酶361U/L、乳酸脫氫酶1949U/L、腺苷脫氨酶21U/L、尿素氮21.20mmol/L、肌酐179.8μmol/L、葡萄糖7.73mmol/L、磷酸肌酸激酶807U/L、淀粉酶3661U/L、鉀6.23mmol/L、超敏C反應(yīng)蛋白28.87mg/L。心電監(jiān)測提示血壓波動在90～110/60～70mmHg，心率波動在90～110次/分，呼吸26～30次/分?；颊呱裰厩宄?，精神萎，感腹脹、胸悶，腹痛不明顯。但患者持續(xù)高熱，經(jīng)24h積極液體復(fù)蘇治療后仍存在多器官功能障礙，APACHE II評分＞8分，Ranson標(biāo)準(zhǔn)評分為3分，評定為重癥胰腺炎，病死率高，預(yù)后不佳。入院第四天改為美羅培南聯(lián)合奧硝唑聯(lián)合抗感染，仍有發(fā)熱，體溫波動在38～39.6℃，先后予消炎痛栓、復(fù)方氨基比林針退熱效果不佳，持續(xù)物理降溫中，外科會診后考慮患者心臟功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議繼續(xù)保守治療?；颊叩?天陷入昏迷，于2013年8月3日因重癥胰腺炎伴感染性休克死亡。

2 討 論

急性胰腺炎病因很多，但近年來藥源性胰腺炎報(bào)道增多，美國、日本、英國統(tǒng)計(jì)1458例藥源性胰腺炎患者中，其中皮質(zhì)醇47.3%，抗生素22.45%，利尿劑15%。利尿劑作為治療心力衰竭的常規(guī)藥物，推薦水平為（I類，B級），應(yīng)用指征為急性心力衰竭伴肺循環(huán)以及體循環(huán)淤血。大劑量應(yīng)用利尿藥導(dǎo)致重癥急性胰腺炎，具體機(jī)制不明，可能的機(jī)制為長期應(yīng)用利尿藥物，患者處于干重狀態(tài)，過度利尿可導(dǎo)致血容量不足，甚至出現(xiàn)低血容量休克，重要臟器血液循環(huán)障礙，包括腎臟、肝臟等均可受影響，而胰腺組織一旦血液循環(huán)障礙，胰腺排泌功能異常，胰液分泌增加，黏稠度增高[1]，從而誘發(fā)急性胰腺炎。本例患者擴(kuò)張型心肌病，心力衰竭診斷明確，院外長期服用利尿藥物，入院時(shí)已存在血容量不足的表現(xiàn)，再度利尿后出現(xiàn)血壓低，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量進(jìn)一步減低，使得胰腺、腎臟、肝臟重 要臟器缺血缺氧，出現(xiàn)多器官功能障礙，這為誘發(fā)胰腺炎最可能的機(jī)制?；颊吒鞣N輔助檢查已排除膽源性、高脂血癥、飲食因素以及其他器質(zhì)性病變導(dǎo)致胰腺炎的可能。推測利尿劑為導(dǎo)致重癥胰腺炎的根本原因。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1649-1655.

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1671-8194（2013）30-0194-02