王 薇

（上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

質(zhì)子泵抑制劑在根除幽門螺桿菌中的應(yīng)用分析

王 薇

（上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

質(zhì)子泵抑制劑；根除幽門螺桿菌；應(yīng)用分析

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）的抑酸機制是壁細胞H+-K+-ATP酶活性永久被抑制。該藥具有高度選擇性，可抑制胃酸形成的最后步驟，該藥抑酸完全，作用強，持續(xù)時間長久，對消化性潰瘍的療效較高。消化性潰瘍致病因素中幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染是重要因素，因而根除Hp是治療消化性潰瘍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而PPI在根除HP治療中的作用至為重要。

1 PPI的作用機制及應(yīng)用現(xiàn)狀

PPl是苯并咪唑類衍生物，能迅速穿過胃壁細胞膜，通過一系列化學(xué)反應(yīng)使H+-K+-ATP酶失活，從而抑制其泌酸活性。臨床上PPI主要應(yīng)用消化性潰瘍、上消化道出血、胃食管反流病及與抗生素聯(lián)用以根除Hp。

許多研究顯示PPI的應(yīng)用對Hp可產(chǎn)生多方面的影響，單獨使用PPl一段時間后，可使Hp根除率下降。目前臨床中消化性潰瘍合并出血、穿孔及幽門梗阻等并發(fā)癥時.較為普遍的做法足先予靜脈滴注PPI 3～5d，待患者癥狀緩解或病情控制后，及時予以Hp陽性者根除治療。近年來Hp根除率的下降除與菌株耐藥、應(yīng)用不同種類PPI有關(guān)外，可能還與PPI的應(yīng)用時機有關(guān)。

2 Hp根除前使用PPI對根除率的影響及機制

2.1 單用PPI對Hp根除率的影響

用和未用蘭索拉唑預(yù)處理者的Hp根除率分別為66%和84%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。116例Hp陽性患者應(yīng)用蘭索拉唑后再行根除Hp及先以同樣方案根除H聲后再應(yīng)用蘭索拉唑，根除率分別為78.9%和 78.0%.差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。應(yīng)用和未用PPI預(yù)處理的Hp根除率分別為79.6%和77.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。57例Hp陽性的消化性潰瘍患者分為直接根除Hp組及先單獨用雷貝拉唑治療2周后再根除Hp組，根除率分別為93.1%和75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4]。顯示近期使用PPI對Hp根除率有影響。114例消化性潰瘍患者分為直接根除和應(yīng)用奧美拉唑2周后再根除HP組，根除率分別為93.1%和76.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。

2.2 PPI影響Hp尿素酶活性

Hp可產(chǎn)生大量尿素酶。尿素酶為Hp定植所必須。Hp的尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，可為細菌代謝提供氮源。雷貝拉唑可與尿素酶的活性部位形成二硫鍵，從而抑制尿素酶的活性。應(yīng)用PPI后.Hp尿素酶活性受抑，Hp的代謝活性及在胃內(nèi)的定植受抑。

2.3 PPI導(dǎo)致Hp形態(tài)改變

Hp在生長環(huán)境不良時會發(fā)生適應(yīng)性球形變。球形Hp的細胞壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可使作用于細胞壁的抗生素失去作用靶點而產(chǎn)生耐藥性。且球形Hp后，其定植部位的局部胃黏膜細胞慢性炎性反應(yīng)較弱，使機體防御清除能力下降。Hp球形體形態(tài)變化，使其成為難以根除的重要原岡之一。

2.4 PPI導(dǎo)致Hp定植部位的改變

長期應(yīng)用PPI后Hp的定植部位發(fā)生改變。胃體、胃底部的Hp密度增高，炎性反應(yīng)程度加重。Hp定植部位的不同可能會影響其根除率。

3 PPI與抗生素聯(lián)用在根除Hp中的作用及機制

3.1 PPI是根除Hp的主要藥物之一

目前國內(nèi)外推崇的一線Hp治療方案均以PPI為基礎(chǔ)。在Hp根除治療過程中，成功根除者胃內(nèi)pH值＞4的時間明顯大于根除失敗者。胃內(nèi)酸性環(huán)境降低有利于根除Hp，PPI在根除Hp治療中起重要作用。

3.2 PPI為抗生素發(fā)揮作用提供有利環(huán)境

許多抗生素在體外實驗中具有很強的抗Hp能力，但在酸性胃液中就易被降解。大多數(shù)抗生素在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，無法達到體外實驗效果，不能充分發(fā)揮作用。為提高酸敏感抗生素的藥物穩(wěn)定性并增強其殺滅Hp的效能，需結(jié)合抑酸治療。阿莫西林類抗生素可阻礙細菌細胞壁的生物合成，造成細胞壁缺損，致使細菌死亡，這一作用過程對在生長期的Hp是有效的，但對靜止期的Hp是無效的?？死顾匾种萍毦毎至亚捌诤烷g期蛋白質(zhì)的合成，處于靜止期的Hp無蛋白合成，克拉霉素對其無效。PPI提高胃內(nèi)pH值，使Hp處于生長活躍期，使抗生素對其敏感性增高，從而易于被根除。

3.3 PPI抑制Hp的反泵輸出，增強抗生素的抗菌效果

研究表明很多細菌的耐藥性與胞膜的反泵輸出增多致使藥物累積不足有關(guān)。奧美拉唑可改善耐藥菌對甲硝唑的敏感性，增強甲硝唑的抗菌效能。除甲硝唑外，奧美拉唑還能增強阿莫西林、克拉霉素和氧氟沙星等抗生素的抗菌效果。在質(zhì)子泵抑制劑中雷貝拉唑、泮托拉唑能降低甲硝唑、阿莫西林的最低抑菌濃度，從而提高Hp的根除率。

3.4 不同PPl對Hp根除率的影響

目前普遍應(yīng)用的PPI有5種：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑。這些藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，主要經(jīng)肝臟代謝。奧美拉唑最終代謝產(chǎn)物為羥基奧美拉唑砜。泮托拉唑轉(zhuǎn)化為泮托拉唑砜，蘭索拉唑代謝為羥基化合物。埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，生物利用度和血藥濃度高。雷貝拉唑在肝臟主要經(jīng)非酶代謝?；蚨鄳B(tài)性存在明顯的種族差異。同一治療劑量的PPI在不同個體問的血藥濃度不同。基因多態(tài)性對奧美拉唑代謝的影響最大，而對雷貝拉唑的影響遠小于其他PPI。

因此，在常規(guī)Hp根除治療中因基因的個體差異及選用PPI的不同，其根除率也存在差異。

5 展 望

臨床上PPI作為治療消化系疾病有效藥物已近二十年，同時在常規(guī)Hp根除方案中是必不可少的藥物。但長期應(yīng)用PPI后，可使Hp形態(tài)及定植部位產(chǎn)生變化。為提高臨床工作中Hp的根除率，需重視菌株對抗生素的耐藥性，重視PPI的規(guī)范、合理應(yīng)用。單獨應(yīng)用PPI后，選擇何時根除Hp尚需臨床多中心、大樣本、隨機對照研究。

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1671-8194（2013）30-0045-02