易 瑒

創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂由于發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，若不及時(shí)采取有效的治療措施，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[1-2]。手術(shù)治療是其主要的治療方法，但是對(duì)于應(yīng)該行一期手術(shù)，還是分期手術(shù)，臨床上目前有較多爭(zhēng)議。因此，本研究擬對(duì)采取一期手術(shù)的65例創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討一期手術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年3月—2011年2月在本院接受治療的創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂患者65例為研究對(duì)象，其中男43例，女22例；年齡(36.7±6.8)歲。致傷原因：車禍傷38例，工傷14例，墜落傷7例，打架斗毆傷6例。結(jié)腸損傷部位：升結(jié)腸17例，降結(jié)腸14例，橫結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸9例，結(jié)腸脾區(qū)9例，結(jié)腸肝區(qū)3例。損傷程度按Flint分級(jí)，Ⅰ級(jí)24例：損傷限于結(jié)腸，輕度腹腔污染，無(wú)休克；Ⅱ級(jí)38例：結(jié)腸貫通傷或撕裂傷，中度腹腔污染；Ⅲ級(jí)3例：重度腹腔污染，嚴(yán)重組織損傷，深度休克。合并傷：肝破裂8例，脾破裂7例，小腸損傷6例，血?dú)庑?例。

1.2方法患者入院后，均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏、心率等指標(biāo)，給予支持治療，待全身狀況基本穩(wěn)定后采取手術(shù)治療。采用腹直肌旁或經(jīng)旁正中切口入腹，行腹部探查后對(duì)出血明顯的部位迅速止血。找到結(jié)腸破口，破口處用紗布填包，破口兩端墊紗布并用腸鉗隔離，吸引器迅速清除腹腔內(nèi)糞便，避免加重腹腔污染。將結(jié)腸破口腸鉗兩端之間內(nèi)容物輕輕壓擠排出，初步清潔腸腔；然后用0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑溶液徹底反復(fù)灌洗結(jié)腸腸腔，直到無(wú)糞便為止，進(jìn)一步清潔腸腔；然后用溫0.9%氯化鈉溶液或慶大霉素稀釋液再次清洗，并注入甲硝唑，直至沖洗液清亮，消毒腸腔。修補(bǔ)處理：切除失活腸管，結(jié)腸破口全層間斷內(nèi)翻縫合，黏膜層要整齊平滑，再用絲線做一排漿肌層間斷縫合，盡量不穿透黏膜，遠(yuǎn)離破口邊緣0.5 cm左右，結(jié)腸損傷嚴(yán)重者(損傷范圍超過(guò)1/2腸管周徑，炎癥水腫嚴(yán)重且范圍廣、血運(yùn)不佳或腸系膜嚴(yán)重?fù)p傷等)行切除吻合手術(shù)，注意保持吻合口無(wú)張力?？p合效果不佳者采用自體鄰近組織覆蓋加固，取大網(wǎng)膜一束(帶血管)，間斷縫合于修補(bǔ)口上，以避免腸瘺。修補(bǔ)完成后，蘑菇頭導(dǎo)尿管置于距修補(bǔ)口近端10 cm處引流。關(guān)腹前腹腔放入慶大霉素稀釋液100 ml，腹部切口碘伏消毒液沖洗。對(duì)于合并小腸、肝或脾損傷者行保守治療、切除、縫合或網(wǎng)膜修補(bǔ)覆蓋等方式，根據(jù)損傷程度合理安排合并臟器損傷和結(jié)腸損傷的處理順序，必要時(shí)同時(shí)處理。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，合理應(yīng)用抗生素，并給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

2　結(jié)果

65例患者中，行修補(bǔ)手術(shù)51例，切除吻合手術(shù)14例。均順利手術(shù)，未發(fā)生手術(shù)意外或麻醉意外。術(shù)后順利康復(fù)54例，二期手術(shù)8例，死亡3例，一期手術(shù)成功率為83.1%。并發(fā)癥9例，分別為Flint分級(jí)Ⅱ級(jí)(7例)或Ⅲ級(jí)患者(2例)，腹腔膿腫4例，腸瘺3例，腸梗阻及腸黏連各1例；腹腔膿腫1例死亡，其他8例行二期手術(shù)，1例術(shù)中死亡，1例術(shù)后死于休克。死亡的3例患者中，1例為Flint分級(jí)Ⅱ級(jí)患者，43歲，有高血壓病史；2例為Flint分級(jí)Ⅲ級(jí)患者，病情較為嚴(yán)重，均合并肝損傷。

3　討論

目前關(guān)于一期手術(shù)與二期手術(shù)的焦點(diǎn)主要集中在相關(guān)嚴(yán)重的并發(fā)癥上面。一期手術(shù)可以一次解除病情，但患者病情常較為嚴(yán)重，全身狀況較差，雖然一期手術(shù)本身的目的在于治療，但也可能加重患者的機(jī)體創(chuàng)傷，增加患者的病死率[3]。二期手術(shù)則可以先行姑息性手術(shù)處理，然后待患者全身狀況改善后再次手術(shù)。其可以避免一期手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷，但是在兩次手術(shù)期間，患者要承受較大的身心壓力，而且有文獻(xiàn)顯示二期手術(shù)中的第1次手術(shù)后，其腹腔感染、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并不低于一期手術(shù)[4-5]。所以，行幾期手術(shù)，關(guān)鍵在于患者的身體狀況和病情嚴(yán)重程度。

從臨床觀察來(lái)看，創(chuàng)傷性結(jié)腸破裂在結(jié)腸破裂中占據(jù)很大比例，而患者多為中青年患者，其傷前身體狀況普遍要比老年患者好，其手術(shù)適應(yīng)證范圍較寬，身體自我恢復(fù)能力和免疫能力相對(duì)較好，基本具備一期手術(shù)的生理?xiàng)l件。病情嚴(yán)重程度是另外一個(gè)重要制約因素，本次研究結(jié)果顯示，F(xiàn)lint分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者手術(shù)結(jié)果普遍較好，Ⅲ級(jí)效果較差。Ⅰ級(jí)患者主要以修補(bǔ)手術(shù)為主，Ⅲ級(jí)患者主要以吻合手術(shù)為主，Ⅱ級(jí)患者則兩種術(shù)式兼而有之。而效果較差的Ⅲ級(jí)患者均行吻合手術(shù)。所以對(duì)于僅需要行修補(bǔ)手術(shù)的患者，可考慮行一期手術(shù)，而對(duì)于需要行吻合手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)身體狀況和病情分級(jí)來(lái)綜合評(píng)估，決定手術(shù)期數(shù)。

結(jié)腸尤其是直腸與乙狀結(jié)腸交界處血運(yùn)差，腸壁薄，組織愈合能力差，腸瘺的可能性更大[6]。術(shù)前的綜合支持治療，術(shù)中的妥善處理，術(shù)后的調(diào)養(yǎng)以及圍術(shù)期的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)于改善預(yù)后有重要意義。紀(jì)成武等[7]、楊金廷等[8]、崔濤等[9]研究顯示，一期手術(shù)主要適用于全身狀況較好，無(wú)嚴(yán)重心腦血管和肺部疾病，F(xiàn)lint分級(jí)在Ⅱ級(jí)及其以下者，本研究結(jié)果基本與上述結(jié)果相符。是否行一期手術(shù)，主要取決于患者身體狀況和病情嚴(yán)重程度?；颊呱眢w狀況主要包括體質(zhì)和并發(fā)疾病，病情嚴(yán)重程度主要包括Flint分級(jí)和是否需要行吻合手術(shù)。

1李海平.結(jié)腸損傷的一期手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(5):457-458.

2黃偉華.鈍性外傷后結(jié)腸損傷的外科診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(1)：55.

3吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:430.

4盛成勝,龔景慶.結(jié)腸損傷1期手術(shù)的診治體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷科,2004,9(6):366.

5姚熙明,任建軍.外傷性結(jié)腸破裂的一期手術(shù)探討[J].中國(guó)肛腸病雜志,1998,18(2):10.

6王云清,陳建林,陳錦鋒.中醫(yī)治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎的療效觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(2):78-79.

7紀(jì)成武,陳增銀.90例結(jié)腸損傷的一期手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(11):25-26.

8楊金廷,田紅軍,慕林森.結(jié)腸破裂一期手術(shù)修補(bǔ)13例治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(15):146-147.

9崔濤,呂春曉,王丙炎.外傷性結(jié)腸破裂一期手術(shù)28例治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(17):43-44.