軒興鐵，闞艷敏，張海芬，李曉林，黃福生

膽囊息肉樣病變(PLG)是膽囊壁向囊腔內(nèi)呈息肉狀突起的一類病變的總稱，它隨著B超檢查的普及已經(jīng)成為臨床上比較常見的疾病[1]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料顯示人群PLG的發(fā)病率為5.0%～9.5%[2]。Catania等[3]將PLG分為3類：(1)膽固醇性息肉(Cps):Cps約占PLG的一半以上，一般不會(huì)癌變。(2)良性非膽固醇息肉樣病變(NCps)。(3)息肉型早期膽囊癌(eGBC)。傳統(tǒng)的膽囊息肉治療方法主要是膽囊切除術(shù)。但近年來，隨著人們對(duì)膽囊功能的再認(rèn)識(shí)以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，感到保留1個(gè)有功能的膽囊的重要性。本研究開展腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉共43例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2007年6月—2011年4月在我院行腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療的膽囊息肉患者43例為研究對(duì)象，其中男20例，女23例；年齡28～50歲，平均37歲；病程1～10年。均有不同程度的右上腹部不適及食欲減退，經(jīng)空腹超聲檢查，單發(fā)息肉28例，多發(fā)息肉15例。排除膽總管結(jié)石、膽囊癌。膽囊壁光滑，膽囊壁厚<3 mm，均經(jīng)空腹及脂肪餐后超聲診斷膽囊功能良好，均無上腹部手術(shù)史。

1.2手術(shù)方法患者術(shù)晨禁食水，行全身麻醉后，在臍下做10 mm弧形切口建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm 30°腹腔鏡，直視下在劍突下放置10 mm Trocar，再分別于右鎖骨中線及右腋前線肋緣下放置5 mm Trocar，由腋前線穿刺孔放入腹腔鏡抓鉗，鉗夾膽囊底固定膽囊，以電凝溝切開膽囊底部全層；經(jīng)右鎖骨中線肋緣下Trocar插入硬質(zhì)膽道鏡，吸盡膽汁，注入0.9%氯化鈉溶液，清晰視野，觀察膽囊內(nèi)情況。確定膽囊息肉位置后，以超聲刀將息肉切除，將膽囊內(nèi)所有息肉完整切除，送檢冷凍病理學(xué)檢查，術(shù)中反復(fù)檢查，確認(rèn)無息肉，徹底止血并清除所有的血凝塊，確認(rèn)膽道通暢，用可吸收線修復(fù)膽囊，擠壓查瘺試驗(yàn)提示無膽瘺后，關(guān)腹，不放置膽囊造瘺及腹腔引流管。排除二氧化碳?xì)怏w，縫合切口，術(shù)后6 h下床活動(dòng)，次日進(jìn)流食，4～8 d后出院。

2　結(jié)果

本組43例中2例因術(shù)中冷凍病理結(jié)果為腺瘤性息肉，改為腹腔鏡膽囊切除術(shù)；余均經(jīng)膽道鏡一次性切除息肉61枚，息肉直徑6～13 mm，其中單發(fā)息肉26例，多發(fā)息肉15例，術(shù)后病理回報(bào)Cps 32例，炎性息肉9例，術(shù)后無膽瘺及傷口感染，住院4～8 d，術(shù)后定期超聲檢查。術(shù)后隨訪40例(93%)，隨訪時(shí)間1～3年，均恢復(fù)良好，且無息肉復(fù)發(fā)。因患者聯(lián)系方式改變失訪3例。

3　討論

膽囊息肉一直是普通外科的常見病、多發(fā)病，而且隨著生活水平的提高，發(fā)病率不斷上升。膽囊切除一直作為治療膽囊息肉的主要手段，并被人們尊稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，尤其是膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率可高達(dá)30%～50%[5-7]，如膽汁反流性胃炎和膽源性胰腺炎等；此外膽汁酸的腸肝循環(huán)加快，初級(jí)膽汁酸暴露于腸道的時(shí)間延長(zhǎng)，腸道菌群作用下產(chǎn)生的次級(jí)膽汁酸亦明顯增加，增加結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，切除膽囊后患者的生存質(zhì)量明顯下降，國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，因此，摘除息肉且保留有一定功能的膽囊已形成一種趨勢(shì)。本研究通過對(duì)40例患者進(jìn)行隨訪，證實(shí)保留有功能的膽囊，取得了較好的臨床效果。目前保膽手術(shù)的術(shù)式有多種，主要包括小切口內(nèi)鏡保膽取石(或息肉摘除)術(shù)、腹腔鏡輔助的小切口內(nèi)鏡保膽取石(或息肉摘除)術(shù)和完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石(或息肉摘除)術(shù)等[9]。不同的保膽術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，我院采取完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽手術(shù)，此方法具有腹腔切口更小，腹腔鏡下解剖清晰，不受患者胖瘦及膽囊位置變異的影響，且不受膽囊三角區(qū)致密粘連的影響，避免膽總管的損傷，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)保留膽囊治療膽囊息肉的理想術(shù)式，與鐘崇等[10]報(bào)道一致,值得推廣。雖然腹腔鏡微創(chuàng)保膽有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也不能無原則的保膽治療，實(shí)際上有些膽囊是無法挽救的，必須切除，尤其是術(shù)中息肉冷凍病理提示有惡變傾向，應(yīng)果斷行腹腔鏡膽囊切除或開腹膽囊癌根治術(shù)，否則有可能給患者造成嚴(yán)重并發(fā)癥，所以要嚴(yán)格把握息肉保膽的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：(1)患者年輕，有強(qiáng)烈的保膽愿望；(2)無上腹部手術(shù)史；(3)膽囊功能好(脂肪餐后膽囊收縮1/3以上)、膽囊壁厚<3 mm，膽總管及膽囊管通暢；(4)息肉可完整和全部摘除(基底部寬)，且經(jīng)內(nèi)鏡下影像和冷凍病理證實(shí)為良性；(5)息肉摘除后創(chuàng)面止血良好。禁忌證：(1)膽囊功能差，膽道阻塞合并黃疸；(2)術(shù)中冷凍病理提示細(xì)胞增生活躍且有惡變傾向；(3)基底寬大，無法一次性切除。同時(shí)還要做好保膽術(shù)后患者的生活指導(dǎo)和隨訪工作，指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，每天吃早餐，加強(qiáng)鍛煉并控制體質(zhì)量，飲食要平衡，多吃蔬菜，常吃堅(jiān)果。不戒葷油，但要減少動(dòng)物脂肪和高膽固醇食物的攝入。要與醫(yī)生保持長(zhǎng)期聯(lián)系，定期復(fù)查，本組病例中無一例復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察。

1鄔劍華，唐一帆，蔡端.膽囊息肉病變338例臨床病理分析[J].肝膽胰外科雜志，2009，11(1)：13-15.

2Lin WR，Lin DY，Tai DI，et al.Prevalence of and risk factors for gallbladder polyps detected by ultrasonography among healthy Chinese:analysis of 34 669 cases[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23(6):965-969.

3Catania G，Benfatto G，Cardi F，et al.Polypoid lesions of the gallbladder:indications for surgical treatment[J].Chir Ital，2003，55(6):865-870.

4張寶善,劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520 例臨床分析[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(1):410.

5Filip M，Saftoiu A，Popescu C，et al.Postcholecystectomy syndromes an algorithmic approach[J].J Gastrointestin Liver Dis，2009，18(1)：67-71.

6Steven S，Amy I，David CL，et al.Postcholecystectomy Biliary Symptoms[J].J Surg Edu，2007，64(4)：228-234.

7鄭樹國(guó)，王小軍.膽囊切除術(shù)后綜合征[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(6)：510-512.

8榮萬山，劉京水，雷福明，等.膽囊結(jié)石與膽囊息肉患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的研究[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(3)：21-23.

9黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：679.

10鐘崇,徐發(fā)彬,蘇小康,等.完全腹腔鏡保膽治療膽囊息肉12例[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2011，6(1)：63-64.