王朝昕，姜成華，劉 蕊，張麗娟，張 引，陳珉惺，趙旭東

新世紀(jì)以來，隨著社會(huì)環(huán)境日新月異的變化發(fā)展，人們生活方式也發(fā)生了巨變，伴隨著人口老齡化的加劇，包括心臟病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等在內(nèi)的慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢性病”)已經(jīng)呈現(xiàn)出持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。據(jù)2010年WHO報(bào)道，2005年由慢性病導(dǎo)致全球大約3 500萬人死亡，占全部死亡的60%，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。慢性病通常病程較長(zhǎng)，晚期伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有關(guān)研究表明，20世紀(jì)90年代中國(guó)慢性病所造成的間接經(jīng)濟(jì)損失占國(guó)民生產(chǎn)總值的3.22%，2000年為4.05%，慢性病治療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的28.9%[1]。面對(duì)如此嚴(yán)峻的國(guó)民健康形式，中國(guó)的慢病防治如何應(yīng)對(duì)？有無成熟的理念可以作為借鑒？下面將逐一闡述。

1 循證理念引入中國(guó)慢病防治領(lǐng)域的歷史沿革

中國(guó)早期的循證醫(yī)學(xué)僅僅包括臨床實(shí)踐，是解決疾病病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等臨床問題的一種新的實(shí)踐模式。隨著循證醫(yī)學(xué)和循證思想的發(fā)展，出現(xiàn)了循證治療、循證護(hù)理、循證精神衛(wèi)生等諸多循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域[2]。20世紀(jì)90年代，由于中國(guó)公共衛(wèi)生資源有限，人體健康受到宏觀、中觀和微觀層面的復(fù)雜因素的影響，只有在以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、綜合考慮資源約束的情況下進(jìn)行的決策才能實(shí)現(xiàn)提供最佳服務(wù)的目的。因此，越來越多的人意識(shí)到公共衛(wèi)生實(shí)踐同樣需要“循證”，于是，更適用于研究復(fù)雜影響因素的循證公共衛(wèi)生受到學(xué)界重視和關(guān)注[3]。

在上述的背景下，1997年，中國(guó)成立了第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，并于1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)成為世界上第13個(gè)中心。同時(shí)，一批學(xué)者也投身于將循證醫(yī)學(xué)引入中國(guó)的實(shí)踐中，李立明等[4]從公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)和目標(biāo)出發(fā)，闡述了循證公共衛(wèi)生可促使資源優(yōu)化配置，促使政策制定者與研究者在循證政策實(shí)踐中的配合協(xié)作、制定高價(jià)值的政策。蘇雪梅[5]指出，循證醫(yī)學(xué)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用包括5個(gè)方面：健康和健康分布；了解病因網(wǎng)絡(luò)和健康的決定因素；對(duì)個(gè)人及社會(huì)的影響結(jié)果；改變健康決定因素的方法；公共衛(wèi)生政策和對(duì)變化和發(fā)展的管理。

隨著循證醫(yī)學(xué)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用成效凸顯，循證思想進(jìn)入慢病的預(yù)防研究視野,并受到政府的高度重視。2006年5月9日，“WHO以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性慢病預(yù)防與控制合作中心”在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心掛牌成立。與此同時(shí)，慢性病防治領(lǐng)域的一系列的實(shí)驗(yàn)和研究遵循“循證醫(yī)學(xué)”的觀點(diǎn)和方法，取得一定的成績(jī)，如循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(包括STONE、SYS-CHINA、FEVER等研究)支持的《2005中國(guó)高血壓防治指南》等，并在實(shí)踐中得到推廣應(yīng)用[6]。也正是由于越來越多循證證據(jù)的提供和轉(zhuǎn)化應(yīng)用，慢性病防控與治療正在實(shí)現(xiàn)從大處方到個(gè)體化、從關(guān)注疾病到關(guān)注健康、從單純治療到風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估與控制、從單學(xué)科到多學(xué)科的變遷。如適合中國(guó)國(guó)情的慢性病“3-3-3”〔即：抓好3個(gè)人群(一般人群、高危人群和慢病患者)、從3個(gè)環(huán)節(jié)人手(危險(xiǎn)因素、高危狀態(tài)和患病)和采取3種手段(健康教育和健康促進(jìn)、早診早治和個(gè)體化指導(dǎo)、規(guī)范化管理)〕防控策略和干預(yù)措施的出臺(tái)，正是這種變遷的體現(xiàn)。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，循證理念亦從最初的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)大到公共衛(wèi)生尤其是慢病預(yù)防和干預(yù)研究領(lǐng)域。政府主導(dǎo)、以社區(qū)為主要單位的需方參與，強(qiáng)化全科醫(yī)生培訓(xùn)，呼吁多學(xué)科和多部門協(xié)作的慢病干預(yù)、治療和健康促進(jìn)活動(dòng)受到人們的廣泛認(rèn)同。

2 從文獻(xiàn)研究視角剖析慢病防治領(lǐng)域的現(xiàn)狀和問題

2.1 個(gè)體層面問題凸顯慢病防治供需雙方缺乏系統(tǒng)理念指導(dǎo) 個(gè)體層面的問題可以從供方和需方兩個(gè)維度進(jìn)行歸納。供方是指從事慢病防控、干預(yù)的實(shí)踐工作者，包括基層醫(yī)生、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生；需方則是指接受干預(yù)、治療的慢病患者。

通過文獻(xiàn)分析，聚焦供方在應(yīng)用循證理念和證據(jù)進(jìn)行慢病干預(yù)的障礙或問題的專題調(diào)查和研究很少，由于中國(guó)的社區(qū)醫(yī)生大多從事慢病干預(yù)和治療工作，因此部分針對(duì)社區(qū)醫(yī)生循證實(shí)踐的調(diào)研能一定程度上說明循證慢病干預(yù)過程中供方存在的問題。如楊麗靜等[7]對(duì)杭州市5個(gè)主城區(qū)200名社區(qū)醫(yī)生開展循證實(shí)踐中存在的問題調(diào)查，結(jié)果表明社區(qū)醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度和認(rèn)知狀況良好，但存在對(duì)循證證據(jù)和文獻(xiàn)可靠性判斷較差，獲取循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和方法渠道單一，真正擁有循證理念的醫(yī)生較少，知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善導(dǎo)致難以開展循證實(shí)踐等問題。部分研究針對(duì)如何提高供方的循證理念和技能提出了對(duì)策。如王建偉等[8]在分析循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，指出為提高社區(qū)醫(yī)生的循證思想和應(yīng)用技能，需構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的慢病綜合防治體系，該體系包括全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和應(yīng)用健康干預(yù)措施指導(dǎo)行為等。

來自需方的問題主要包括慢病預(yù)防證據(jù)收集和干預(yù)實(shí)施中參與、治療依從性和滿意度等。如周剛等[9]采取普查法，分析社區(qū)某單位中層管理人員連續(xù)4年的醫(yī)學(xué)檢查資料，評(píng)價(jià)城市社區(qū)慢病綜合防治點(diǎn)的綜合干預(yù)效果，指出干預(yù)效果的原因?yàn)楦深A(yù)對(duì)象受教育程度較高和較好的依從性。需方視角的研究總體來看定量分析較多，且大部分集中于需方的一般人口社會(huì)學(xué)因素對(duì)干預(yù)實(shí)施的影響。

縱觀國(guó)內(nèi)研究，極少聚焦供方在應(yīng)用循證理念和證據(jù)進(jìn)行干預(yù)的障礙或問題的專題調(diào)查和深入分析，大部分研究針對(duì)慢病干預(yù)實(shí)施過程中存在的影響因素分析，且這部分分散在各個(gè)單個(gè)病種的干預(yù)的影響因素分析，如高血壓、糖尿病等；影響因素也局限于供需雙方的客觀因素，如年齡、學(xué)歷等一般人口社會(huì)學(xué)因素，欠缺對(duì)主觀因素的深入剖析，如對(duì)工作安全的看法、和政策制定者的溝通等。

2.2 機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后，從宏觀層面揭示慢病防治薄弱 少有研究專門針對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)用循證理念或證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐干預(yù)的問題研究，更多的研究是對(duì)不同機(jī)構(gòu)從事慢病防控、干預(yù)中存在的問題分析，這類研究從側(cè)面反映了機(jī)構(gòu)運(yùn)用循證理念或證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐干預(yù)的問題。

國(guó)家層面的機(jī)構(gòu)主要通過較大規(guī)模的慢病專題調(diào)查資料制定相關(guān)的方案、指南對(duì)地方機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督等。例如，2004年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制訂了《中國(guó)慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方案》、2009年出版了《中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)分析報(bào)告(2004)》等，相關(guān)的方案和報(bào)告作為地方各級(jí)慢病防控機(jī)構(gòu)的重要參考資料和決策依據(jù)。比較突出的問題是中國(guó)較大規(guī)模的慢病專題調(diào)查資料大多來源于國(guó)家層面機(jī)構(gòu)的調(diào)研、且動(dòng)態(tài)更新不足，如全國(guó)營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查、全國(guó)高血壓、糖尿病等流行病學(xué)調(diào)查若干年開展一次，反映的是某一時(shí)間斷面的情況，欠缺動(dòng)態(tài)更新的數(shù)據(jù)，一定程度上對(duì)干預(yù)實(shí)踐產(chǎn)生影響。因此，有必要加快區(qū)域性慢病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與利用[10]。

中國(guó)現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理普遍采取的模式為以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療(COPC)模式，主要步驟包括定義社區(qū)人群范圍、收集社區(qū)健康信息、社區(qū)診斷、確定優(yōu)先解決問題并制定解決方案、評(píng)估，因此，關(guān)于地方各級(jí)承擔(dān)慢病防控、干預(yù)和治療的機(jī)構(gòu)的研究主要聚焦于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔城市是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，農(nóng)村即是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室〕。中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展明顯滯后于整個(gè)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各地區(qū)未有一個(gè)廣泛公認(rèn)的成熟體系可供借鑒，而社區(qū)慢病管理作為社區(qū)健康服務(wù)的重要組成部分,一直未有取得重大突破，社區(qū)等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)層面的主要問題是管理手段落后和服務(wù)能力不足。如有研究指出：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏現(xiàn)代管理制度，缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)管理，不具備自我約束、自我激勵(lì)的內(nèi)在機(jī)制；缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系；缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)考核機(jī)制和有效激勵(lì)；缺乏人事制度中的淘汰機(jī)制；缺乏與居民便捷有效的信息溝通途徑[11]。更多的研究提及城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間各級(jí)地方慢病防控機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡、軟硬件配置和服務(wù)能力差距大；基層防保機(jī)構(gòu)防病能力低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健職能被弱化，甚至名存實(shí)亡[12]。還有部分研究指出慢病防控機(jī)構(gòu)從事慢病防控時(shí)存在經(jīng)費(fèi)不足、重治輕防，這種問題在農(nóng)村則更為突出[13]，中國(guó)農(nóng)村社區(qū)慢性病防治處在非常薄弱的境地。

3 中國(guó)慢病防治項(xiàng)目中循證初步應(yīng)用啟示

3.1 循證應(yīng)用存在廣闊前景

3.1.1 中國(guó)政府對(duì)慢性病防控工作非常重視 自2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)暴發(fā)之后，中國(guó)政府對(duì)公共衛(wèi)生越來越重視，聚焦慢病防控領(lǐng)域不難發(fā)現(xiàn)，無論政府的投入、各項(xiàng)政策的出臺(tái)、還是慢病防控項(xiàng)目的開展，都顯示中國(guó)政府對(duì)慢性病防控在公共衛(wèi)生領(lǐng)域以及國(guó)民健康方面重要性的認(rèn)識(shí)越來越成熟，從政策內(nèi)容也揭示政府從全國(guó)層面上組織、從地方層面上鼓勵(lì)的態(tài)度。

3.1.2 當(dāng)前項(xiàng)目開展形式中已經(jīng)出現(xiàn)循證的影子 近年來，隨著中國(guó)公共衛(wèi)生的發(fā)展，政府慢病防控項(xiàng)目的開展也逐漸越來越規(guī)范化，從原先的經(jīng)驗(yàn)主義(體現(xiàn)在政策多由領(lǐng)導(dǎo)集體決策制定)缺乏理論證據(jù)的支撐，到逐漸完善體系，力求科學(xué)、可操作。同樣以癌癥的防控為例，衛(wèi)生部2010年發(fā)布的衛(wèi)疾控發(fā)〔2010〕40號(hào)中提到：在有條件的少數(shù)民族地區(qū)探索建立癌癥主要危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)效監(jiān)測(cè)機(jī)制，收集與本地區(qū)高發(fā)癌癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素信息，建立癌癥主要危險(xiǎn)因素調(diào)查與監(jiān)測(cè)制度，建立追蹤和評(píng)價(jià)人群癌癥主要危險(xiǎn)因素變化的指標(biāo)體系，動(dòng)態(tài)觀察癌癥主要危險(xiǎn)因素的變化趨勢(shì)。系統(tǒng)資料收集、監(jiān)測(cè)、評(píng)估等循證方法的應(yīng)用證明中國(guó)現(xiàn)階段正在尋求政策和項(xiàng)目科學(xué)的理論支撐與依據(jù)，這也為國(guó)外先進(jìn)的循證結(jié)果應(yīng)用提供了良好的土壤。

同時(shí)，衛(wèi)生部2009年12月4日發(fā)布的《地方部分重點(diǎn)癌癥早診早治項(xiàng)目工作進(jìn)展情況(工作簡(jiǎn)報(bào)第四期)》中提到：培訓(xùn)班不僅明確要求專業(yè)技術(shù)人員參加，而且還要求各項(xiàng)目點(diǎn)帶上當(dāng)?shù)氐膬?nèi)鏡檢查圖像、病理切片，采取基層專業(yè)人員逐個(gè)報(bào)告、集體現(xiàn)場(chǎng)講解、專家重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行。針對(duì)各項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)據(jù)管理中的實(shí)際問題，專門召開子宮頸癌和食管癌數(shù)據(jù)培訓(xùn)班，重點(diǎn)培訓(xùn)數(shù)據(jù)收集、流行病學(xué)問卷調(diào)查技巧及數(shù)據(jù)庫(kù)管理等方面的專業(yè)知識(shí)?？梢娐》乐沃袑?duì)于專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)得到政府的支持，而且在全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)用逐漸推廣，提示國(guó)外循證方法應(yīng)用從理論到實(shí)踐干預(yù)已經(jīng)有了“探路者”。

3.2 國(guó)外循證成果直接應(yīng)用仍存在困難 中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差極大，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布也不均衡，因此，慢病防控干預(yù)措施的推行在不同的地區(qū)要采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)比較落后的地區(qū)往往醫(yī)療衛(wèi)生水平也比較低，需要干預(yù)強(qiáng)度更大。

當(dāng)前中國(guó)老百姓對(duì)于慢性病的了解程度和對(duì)健康的需求程度還未達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，因此在慢病防控干預(yù)過程中，除了醫(yī)療服務(wù)提供方的問題外，老百姓本身也存在著對(duì)慢病認(rèn)知的不足，而政府以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的政策，更加大了這樣的差距。故而無論從經(jīng)濟(jì)層面還是認(rèn)知層面，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距阻礙了國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的直接套用，但將先進(jìn)模式予以轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)仍然是我國(guó)慢病防治工作的必由之路。綜上所述，我國(guó)在慢病防治領(lǐng)域機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，在現(xiàn)況和問題明確的基礎(chǔ)上，如何針對(duì)我國(guó)現(xiàn)有循證方法應(yīng)用的瓶頸，結(jié)合國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)予以解決是研究者和決策者面臨的新命題。

1 胡祥炬,黃河浪.當(dāng)今公共衛(wèi)生面臨的問題與對(duì)策[J].中華衛(wèi)生監(jiān)督與健康,2005,3(4):8-11.

2 吳振強(qiáng),劉效峰,孫良.艾滋病預(yù)防干預(yù)與循證醫(yī)學(xué)[J].職業(yè)與健康,2011,27(1):85-87.

3 李立明,呂筠.公共衛(wèi)生領(lǐng)域里的熱點(diǎn)問題[J].解放軍健康,2002,8(6):10-11.

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8 王建偉,郭繼志,莊立輝,等.慢性病循證醫(yī)學(xué)的社區(qū)應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2009,23(5):552-553.

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隨著人類社會(huì)的發(fā)展，要求人們?cè)卺t(yī)學(xué)實(shí)踐中不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)或過時(shí)和不夠完善的理論知識(shí)辦事，而必須遵循科學(xué)原則和依據(jù)處理醫(yī)學(xué)的問題。1971年，英國(guó)醫(yī)師Archie Cochrane提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。以后他進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種與療法，將所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論”。在此基礎(chǔ)上，加拿大學(xué)者David Sackett于1992年提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)是指任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。它是把最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和患者的價(jià)值整合在一起的醫(yī)學(xué)，其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟包括：(1)從患者存在的問題提出臨床面臨的要解決的問題；(2)收集有關(guān)問題的資料；(3)評(píng)價(jià)這些資料的真實(shí)性和有用性；(4)在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果；(5)進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。