高 翠 張 曉 杜 巍 張 璟 (東南大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 210009)

長期護理是指在一段時期內持續(xù)地為患有慢性病、處于傷殘狀態(tài)或者存在認知障礙而失去自理能力的個體所提供的服務〔1〕。隨著人口老齡化趨勢成為全球性問題，由家庭承擔老年人長期護理服務和費用責任的傳統(tǒng)模式受到嚴重沖擊。2002年第二次老齡問題世界大會上通過的《馬德里老齡問題國際行動計劃》提出建立正式和非正式的社會支持系統(tǒng)，加強家庭成員在家庭內照顧老年人的能力，向日益增多的年老體弱者提供長期支持和服務〔2〕。此前，一些經濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家已經將建立穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的長期護理保障體系作為一項重要的政治目標，并各自探索出基于國情的政府介入老年長期護理的實踐模式，這為我國作出合理公共政策選擇提供了一定借鑒。

1 OECD國家的老年長期護理制度實踐

縱觀OECD國家政府介入長期護理的模式主要分為三類:財政補缺型、社會保險型、政府負責型。本文選擇美國、日本和丹麥三個具有代表性的國家，從建制理念、籌資支付模式、護理服務提供體系、風險管控機制等方面，對其政府在長期護理服務體系中的角色定位和運作經驗進行分析借鑒。

1.1 美國醫(yī)療救助(Medicaid)項目實現(xiàn)老年長期護理補缺式保障 崇尚獨立精神的美國并沒有專門的長期護理制度，而是通過政策激勵的方式引導有經濟條件的民眾購買商業(yè)長期護理保險，政府通過低收入家庭Medicaid項目，由公共財政轉移支付實現(xiàn)對低收入人群的補缺式保障，在長期護理服務的受益者中，老年人占據(jù)了一半。

由聯(lián)邦政府和州政府負責的Medicaid是美國長期護理服務費用的主要籌資來源(占43%)。2007年Medicaid的受益者中，接受長期護理服務的只占6.3%，但用于長期護理的費用開支卻占了項目總支出的48.2%，人均支付43 296美元〔1〕。雖然商業(yè)長期護理保險能分擔部分經濟風險，但50歲以上人群購買此類保險的不到10%。絕大部分州的Medicaid包含護理機構和居家護理兩種長期護理費用補償。此外，各州可以自主選擇是否提供日常生活輔助，成人日間護理等護理服務。

在資格審查方面，Medicaid除對受益人有年齡、殘障、公民身份等條件限制外，還設置了收入、資產限制條件。在支付上，一些州開始探索按人頭付費的Medicaid管理式長期護理項目(MLTSS)，即Medicaid每月按人頭固定支付簽約機構提供特定服務的費用，與傳統(tǒng)按服務項目支付相比，MLTSS能減少機構護理的利用，促進社區(qū)護理和居家護理〔3〕。

為了減輕政府財政負擔，同時擴大長期護理保障范圍，給需要長期護理的個體提供經濟支持，美國政府于2009年啟動了社區(qū)生活輔助服務計劃(CLASS)，CLASS是一個自愿參加的長期護理保險項目，參保者在享受服務之前要先依照年齡繳納5年保費，醫(yī)師認定其處于失能狀態(tài)時，可獲每天至少50美元的現(xiàn)金補貼及咨詢服務〔4〕。由于剛剛啟動，目前該項目的實施效果還不明顯。但改革方向是朝著建立獨立的以社區(qū)為基礎的長期護理制度發(fā)展的。

1.2 日本建立獨立的社會化長期護理保險 家庭養(yǎng)老在日本國民及政策制定者觀念中根深蒂固，長期護理服務曾是由以稅收為經費來源為那些經濟拮據(jù)、缺乏家庭支持的老年人提供的社會福利政策，但全民醫(yī)療保險制度下，全體日本公民都能享受醫(yī)療服務，醫(yī)療機構經常扮演著長期護理機構的角色，醫(yī)療費用的增長，促使政府建立獨立的社會化長期護理保險。受傳統(tǒng)文化價值觀影響，政府提倡國民在社會保障方面要“自立、自助”，長期護理保險僅覆蓋40歲以上國民。

長期護理資金來源于兩個方面:個人繳納保險費和中央、地方政府的財政支出。65歲及以上老年人為第一號被保險人，依據(jù)收入水平劃分為五個等級繳納保險費，在接受護理服務時，僅需繳納10%的共付費用，余下費用一半由個人繳納的保險費中支付，另一半由中央和地方財政支付(其中中央25%，都道府縣12.5%，市町村12.5%)。

長期護理服務分為居家護理、社區(qū)護理和專業(yè)機構護理服務三類，其中居家護理包括入戶護理、健康管理、康復訓練、輔助設施租賃、房屋改造等;社區(qū)護理包括24 h上門服務，老年癡呆癥患者日間服務，多功能輔助生活設施，老年癡呆癥患者之家等。為滿足不斷釋放的需求，政府鼓勵盈利性組織進入居家護理服務市場，開辦小規(guī)模護理之家等，但專業(yè)護理機構仍然由政府財政按人頭補貼。

日本的風險管控較為嚴格。首先是市町村派調查員對申請護理服務的老年人進行身心狀況調查，利用計算機程序評估其所需護理時間，再由“護理認定審查委員會”第二次認定后，給出書面審查結果。審查合格后確定受益人的護理等級，制訂護理服務計劃，最終所提供服務內容、時間以及費用限額也有具體規(guī)定。

長期護理保險實施的前六年，獲得護理等級認定的老年人增長了109%，達到456萬，遠超過65歲以上老年人的增長(20%)〔5〕。為防止老年人對護理服務的過度依賴，2005年的改革致力于建立以社區(qū)為基礎，以預防為導向的長期護理制度，一方面向入住護理機構的受益人收取食宿費用，另一方面更加注重預防服務，建立一種便于利用、公平、高效的支持體系，以減輕財政支出的危機。

1.3 丹麥社會保護體系替代家庭責任 在丹麥，子女沒有負責父母長期護理的法律義務或倫理責任。政府將滿足全體國民長期護理需求視為己任，社會保護體系已經替代了家庭的贍養(yǎng)責任〔6〕。丹麥的醫(yī)療護理和家庭服務制度的經費來源于地方政府稅收和聯(lián)邦政府專項財政補貼。

社會服務的提供是非營利性的，具體由市政當局和地區(qū)委員會負責。只要是合法公民，不論年齡、收入、資產和傷殘狀況，只要經過個人需求評估，即可享受《社會服務法案》規(guī)定的社會服務。服務的提供有兩種途徑:一是地方政府建立的專門護理機構，二是由地方政府聘用的護理人員提供上門服務。除入住護理機構者要支付食宿費用，及其按收入狀況支付一定的機構運營成本費用外，公民接受護理服務基本免費。老人所需的家庭設施的改建、獨立生活用的輔助器材等也全部免費提供。丹麥強調普遍服務的可及性，2006年約690億丹麥克朗的社會服務支出中，老年護理支出有316億丹麥克朗〔7〕。為老年人提供社會服務的目的在于幫助老年人留在家里，避免入住護理機構。2007年接受醫(yī)療護理和居家護理的有2.06萬人中有87%是65歲以上老年人，其中80%的人接受居家護理，在專門護理機構接受服務的僅占20%〔6〕。通過整合的社會服務，保障了老年人的護理需求。

2 對我國長期護理的啟示

第六次全國人口普查數(shù)據(jù)〔8〕顯示:我國60歲及以上人口達1.78億，占總人口的13.26%，65歲及以上人口1.19億人，占8.87%。與人口老齡化伴生的是人口高齡化、空巢化以及失能率和慢性病患病率上升趨勢日益明顯。2010年末全國城鄉(xiāng)部分和完全失能老年人約3 300萬，占老年人口的19.0%，到2015年失能老年人數(shù)將達4 000萬人〔9〕。而計劃生育政策與觀念轉變下，我國家庭戶均人口從解放前的5.9人降至3.10人，家庭結構已形成“四二一”格局。這些都對老年人的社會支持網絡及我國護理服務體系提出了挑戰(zhàn)，政府介入老年長期護理成為必然趨勢。

借鑒OECD國家的實踐經驗，發(fā)展社會化長期護理需要解決五大問題:最關鍵的問題即基于國情進行合理的制度頂層設計，具體到功能實現(xiàn)機制又將涉及長期護理的費用如何籌集、支付?選擇何種服務提供模式?如何保證充足的人力資源?如何建立有效的監(jiān)管機制?基于我國國情，發(fā)展老年長期護理將面臨以下工作:

2.1 合理的制度頂層設計 政府在未來政策走向和尺度掌握上有著絕對的導向權，其介入長期護理的角色定位和介入程度、方式都會成為干擾長期護理服務體系的可持續(xù)發(fā)展極其重要的因素。在我國傳統(tǒng)長期護理模式與現(xiàn)實情況相脫節(jié)的情況下，政府應從國際經驗、現(xiàn)實國情、傳統(tǒng)社會文化三個角度考慮政府介入老年長期護理的合理定位與制度框架體系。

“未富先老”的國情之下，政府應分階段推進長期護理保險制度的配套措施，起步階段先由政府承擔起高齡和低收入老年人的長期護理保障責任。長期來看，我國應建立獨立、廣覆蓋的社會化長期護理保險，創(chuàng)建政府、社會和個人責任分工明確、保障層次分級化、服務功能完善化、服務內容多元化的模式，依靠社會多個系統(tǒng)完善長期護理保險制度。

2.2 籌資模式與支付層級 老年人長期護理所需的人力、物力和醫(yī)護服務費用支出高昂，僅靠家庭和老年人的退休收入難以支撐，建立老年長期護理保險是必然的融資策略。為確保穩(wěn)定的資金保障，應建立與經濟發(fā)展水平相適應的籌資機制，探索個人、單位繳費和政府補貼的政府主導型多元化資金籌集模式，保證各方負擔的可承受能力。

促進老年長期護理社會化，不是削弱或替代家庭照顧，而是要支持家庭照顧。政府介入老年長期護理對原有的家庭護理有一定的擠出效應〔10〕。因此，家庭、社會、政府的社會責任應該明確，保障標準要有層次之分，確保服務內容的適度性，避免護理需求者能自理的事情也轉嫁給制度。從社會公平的角度出發(fā)，應針對不同經濟條件和收入水平的老年人，制定不同層次的收費標準，尤其是關注低收入群體，減免其個人享受護理服務時的個人自付費用。

2.3 充分利用社區(qū)資源化解長期護理風險 發(fā)展社會化長期護理保險須有充足的長期護理資源，據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》顯示，全國收養(yǎng)性福利機構4萬多家，總床位數(shù)299.3萬張，收養(yǎng)老年人207.1萬，但其中失能老年人不足四分之一，護理機構資源嚴重缺乏，與老年護理需求不相適應。因此，急需加強家庭護理服務和機構護理服務的基礎設施和專業(yè)化建設。OECD國家長期護理制度的發(fā)展和改革多重視社區(qū)資源的利用，我國可參照日本的做法，通過外包服務鼓勵市場力量進入長期護理服務市場，以社區(qū)為依托，發(fā)展療養(yǎng)院、安養(yǎng)院、成人日托中心和輔助生活場所等，建立不同服務層次的護理服務機構。此外，針對護理人員不足的現(xiàn)狀，可以探索社區(qū)老人互助生活模式，由能自理的低齡老年人幫助高齡老年人，使老人繼續(xù)留在家中。

2.4 建立長效監(jiān)管機制 構建長期護理保險體系僅是解決從無到有的問題，真正緩解老年長期護理的經濟負擔，不能只關注于提高需求能力，而缺乏提高服務供給的有效性和服務質量的努力。從供方風險管控來看，協(xié)議管理是一種有效的主動管理手段，服務形式、質量和支付方式將是協(xié)議管理合同考慮的重點。在需方道德風險管控上，建立護理等級評估機制是確保制度可持續(xù)發(fā)展的關鍵性調節(jié)機制。借鑒國際經驗，應建立老年護理需求評估機構，對申請進入專業(yè)護理機構的老人進行需求評估，根據(jù)評估結果確定支付標準和服務內容，不僅可以規(guī)范護理機構的服務提供，還能引導老年人適度利用護理設施和護理服務。

1 The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured.Medicaid's Long-Term Care Users:Spending Patterns across Institutional and Community-based Settings〔EB/OL〕.October，2011.http://www.kff.org/medicaid/upload/7576-02.pdf.

2 聯(lián)合國網站:2002年馬德里老齡問題國際行動計劃〔EB/OL〕.http://www.un.org/chinese/esa/ageing/actionplan20.htm.

3 Examining Medicaid managed long-term services and support programs:Key issues to consider〔EB/OL〕.October，2011.http://www.kff.org/medicaid/upload/8243.pdf.

4 Mulvey J，Colello KJ.Community Living Assistance Services and Supports(CLASS)Provisions in the Patient Protection and Affordable Care Act(PPACA)〔EB/OL〕.CongressionalResearch Service，January，2011.http://healthreform.kff.org/～/media/Files/KHS/docfinder/crs_1511CLASSAct.pdf.

5 Takako Tsutsui，Naoko Muramatsu.Japan's Universal Long-Term Care System Reform of 2005:Containing Costs and Realizing a Vision〔J〕.J Am Geriatri Soc，2007;9:1458-63.

6 Schulz E.The long-term care system in denmark〔R〕.Berlin:DIW，August，2010，No.1038.http://ssrn.com/abstract=1659621.

7 The Ministry of Social Affairs，Denmark.Key statistics:Total expenditure〔EB/OL〕.http://english.sm.dk/MinistryOfSocialWelfare/keystatistics/Sider/Start.aspx.

8 中華人民共和國國家統(tǒng)計局網站:2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(第 1號)〔EB/OL〕.http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_402722232.htm.

9 全國老齡工作委員會辦公室網站.《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》新聞發(fā)布稿〔EB/OL〕.http://www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html.

10 Axel Gautier.Providing long-term care without crowding-out family supportand privateinsurance〔EB/OL〕.December，2007.http://www2.ulg.ac.be/crepp/papers/crepp-wp200708.pdf.