王學(xué)蓮
微量清蛋白尿(MAU)不僅反映了腎小球內(nèi)皮功能的受損,同時也反映了全身血管內(nèi)皮損傷,后者是動脈粥樣硬化病變發(fā)生、發(fā)展的核心機制之一。高血壓和(或)糖尿病患者的MAU檢出率很高,但未受到社區(qū)醫(yī)生的重視[1]。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病防控的重要部門,如能結(jié)合慢性病規(guī)范管理,對患者進行MAU的早期篩查,可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害,并進行干預(yù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,減輕醫(yī)療負擔。筆者將MAU檢測與高血壓患者的規(guī)范管理相結(jié)合,現(xiàn)分析如下。
患者,男,年齡60歲,體質(zhì)量75 kg,漢族,工人。
▲主觀資料(S)
主訴:陣發(fā)性頭暈31年。
現(xiàn)病史:患者于31年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈伴惡心,無嘔吐,無明顯活動障礙、言語不利、口眼歪斜及意識障礙。隨即于北京大學(xué)第三醫(yī)院就診,血壓180/106 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),診斷為高血壓,給予降壓0號1片/次,1次/d,拜阿司匹靈0.1 g/次,1次/d。5年前經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院調(diào)整為硝苯地平控釋片30 mg/次,1次/d,后血壓控制在130~140/80~90 mm Hg,頭暈癥狀明顯減輕;自患病以來意識清,精神可,飲食睡眠可,二便正常。
既往史:高血壓病史31年,痛風(fēng)5年余,否認冠心病、糖尿病、腦血管病史。40年前行闌尾切除術(shù),25年前因雙腎結(jié)石行左腎結(jié)石取出術(shù),右腎行沖擊波碎石術(shù)。否認藥物與食物過敏史,否認肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認輸血史;對青霉素和氟哌酸過敏,預(yù)防接種史不詳。
個人史:生于北京,久居本地,無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史,無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史,無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史,無吸毒史,吸煙40余年,10支/d,未戒。間斷飲酒30年,現(xiàn)已戒酒5年。
家族史:其母30歲發(fā)現(xiàn)高血壓,50歲患哮喘;其有1子,體健。否認家族遺傳性疾病史。
生活習(xí)慣:飲食偏咸,每日食鹽攝入量10 g,飲食量100 g/次;每天散步或爬山1 h;睡眠尚可,約6 h/d,無早醒、入睡困難等情況。
▲客觀檢查(O)
身高176 cm,體質(zhì)量75 kg,體溫36.6 ℃,脈搏76 次/min,呼吸18 次/min,血壓130/86 mm Hg。發(fā)育正常,營養(yǎng)狀況中等,意識清晰,自主體位,表情自如。全身皮膚黏膜無黃染,無皮疹,無出血點與蜘蛛痣,皮膚黏膜無破潰,腰腹部有手術(shù)后瘢痕,無皮下氣腫及血腫。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顱腦無畸形、壓痛、包塊,結(jié)膜正常,無眼瞼水腫,鞏膜無黃染,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物,乳突區(qū)無壓痛,無聽力障礙。鼻腔無異常分泌物,口唇無紫紺,伸舌居中,無震顫,咽無充血及紅腫,雙側(cè)扁桃體無腫大。氣管居中,頸靜脈無充盈過度或怒張,頸動脈未見異常搏動。甲狀腺:形態(tài)正常、無腫大、無結(jié)節(jié)、無壓痛、未聞及震顫及雜音。雙側(cè)胸廓對稱,肋骨及肋軟骨無壓痛,乳房正常對稱。胸式呼吸左右對稱,觸覺語顫正常,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈清音,聽診雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無局限性隆起,心尖搏動范圍約2.5 cm2,無異常搏動,心左界未超出左鎖骨中線,叩診心界無擴大,心率76次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝臟未觸及,脾臟未觸及,Murphy征陰性,腎臟無叩擊痛,無移動性濁音。腸鳴音4次。肛門及外生殖器未查。脊柱與四肢無畸形,活動自如,肌力與肌張力正常,雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌等生理反射均正常,雙側(cè)膝、跟腱反射正常,雙側(cè)Babinski征陰性。
實驗室檢查結(jié)果:尿常規(guī)示:尿蛋白(+),余無異常。生化檢查示:尿素氮(BUN)7.48 mmol/L,肌酐(Cr)144 μmol/L,尿酸(UA)483 μmol/L,尿微量清蛋白(U-mALB) 2 129.5 mg/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)11.36 mg/L,同型半胱氨酸(Hcy)28.98 μmol/L,肝功能、血糖、血脂結(jié)果無異常。雙側(cè)頸動脈超聲檢查示:右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成,大小0.96 cm×0.18 cm,左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚約0.11 cm。
中醫(yī)描述:中醫(yī)體質(zhì)辨識為平和質(zhì)。
▲評價(A)
診斷:(1)原發(fā)性高血壓3級(高危,規(guī)范管理);(2)高同型半胱氨酸血癥;(3)動脈粥樣硬化;(4)痛風(fēng);(5)雙腎結(jié)石術(shù)后;(6)蛋白尿,原因待查。
鑒別診斷:與繼發(fā)性高血壓中腎性高血壓相鑒別,腎性高血壓起病年齡較輕,腎臟損害在前,血壓升高在后,尿液檢查可見紅細胞與尿蛋白管型,同時可伴有輕度貧血,腎小球腎炎起病前多有鏈球菌感染;高血壓多見于老年人,有動脈硬化,到中后期可伴有腎功能的損害,一般無明顯的尿常規(guī)異常。腹部B超、血尿常規(guī)檢查、腎臟同位素等實驗室檢查有助于鑒別診斷。
存在的健康問題、問題程度及預(yù)后等:根據(jù)病史及體檢資料(男性,腰圍90 cm,體質(zhì)指數(shù)24.2 kg/m2,右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成)可確診為原發(fā)性高血壓3級,高危。目前病情穩(wěn)定,血壓控制良好。加強藥物與非藥物控制,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
▲計劃(P)
實驗室檢查計劃:復(fù)查腎功能、U-mALB、Hcy、CRP等指標,完善血便常規(guī)、胸片正側(cè)位、超聲心動圖、心電圖及眼底檢查。
藥物治療:拜阿司匹靈0.1 g/次,1次/d;厄貝沙坦片0.3 g/次,1次/d;阿托伐他汀鈣片20 mg/次,1次/晚;葉酸片0.8 mg/次,1次/d;維生素B610 mg/次,2次/d;維生素B120.5 mg/次,2次/d。
非藥物治療:(1)控制每天食鹽量<5 g。(2)戒煙。(3)適量活動,有氧運動30~60 min/d。(4) 多吃蔬菜與水果,多吃富含維生素C的食物,食用油的用量<25 g∕d。(5)保持心情舒暢,減少工作與生活中的壓力。
醫(yī)生建議:(1)轉(zhuǎn)診北京大學(xué)第三醫(yī)院,2周內(nèi)隨訪。(2)停用硝苯地平控釋片,改服厄貝沙坦片0.3 g/次,1次/d;堅持規(guī)律服用降壓藥,監(jiān)測血壓(每周自行監(jiān)測血壓并記錄,每月診所測量血壓至少1次),病情變化時隨時就診。(3)定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、胸片正側(cè)位、心電圖、肝腎功能、血脂、U-mALB、Hcy、眼底檢查。
▲隨訪
就診當日隨訪沒有任何不適,今日復(fù)診取藥。查體無異常,血壓138/86 mm Hg,復(fù)查各項指標時發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)示:尿蛋白(+),余無異常。生化檢查示:BUN 7.48 mmol/L,Cr 144 μmol/L,UA 483 μmol/L,U-mALB 2 129.5 mg/L,CRP 11.36 mg/L,Hcy 28.98μmol/L,肝功能、血糖、血脂結(jié)果無異常。雙側(cè)頸動脈超聲檢查示:右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成,大小0.96 cm×0.18 cm,左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚0.11 cm??紤]患者蛋白尿可能與長期血壓控制不佳有關(guān),治療以降壓治療為主,但不除外慢性腎臟病。因我單位與北京大學(xué)第三醫(yī)院建立了雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診,故隨即轉(zhuǎn)診以明確診斷及治療,建議輔以中成藥“金水寶”聯(lián)合治療。監(jiān)測血壓,定期復(fù)查U-mALB等指標,囑2周內(nèi)隨訪。
2周內(nèi)隨訪時該患者血壓:132/86 mm Hg,服藥無不適,在北京大學(xué)第三醫(yī)院檢查尿常規(guī)示:尿蛋白(+),余無異常。生化檢查示:BUN 8.0 mmol/L,Cr 167 μmol/L,UA 518 μmol/L,U-mALB>1 500.0 mg/L,CRP 11.6 mg/L,Hcy 30 μmol /L,肝功能、血糖、血脂、凝血、電解質(zhì)結(jié)果均正常。24 h尿蛋白定量2 044 mg。眼底檢查示:高血壓Ⅱ期改變。X線檢查示:雙肺心膈未見明顯異常。心電圖示:竇性心律,右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部超聲示:右腎12.0 cm×4.7 cm,左腎部分切除,殘余腎臟7.8 cm×3.2 cm。雙腎皮質(zhì)回聲增強,腎內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清晰,可見多發(fā)無回聲,邊界清,右側(cè)最大1.5 cm×1.6 cm,左側(cè)最大 1.0 cm×1.0 cm。雙腎盂及輸尿管無擴張。超聲提示:胰頸部及體部前上方可見低回聲結(jié)節(jié),6.3 cm×3.1 cm×2.9 cm,邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則。行腹部CT示:腹腔干動脈瘤,血栓形成,肝多發(fā)小囊腫,雙腎囊腫,左腎萎縮,動脈硬化改變。診斷:(1)良性小動脈腎硬化,慢性腎臟病2期;(2)高血壓3級,極高危;(3)雙腎結(jié)石術(shù)后;(4)痛風(fēng);(5)腹動脈瘤。收住院。
1個月隨訪時該患者血壓:110/80 mm Hg,生化檢查示:BUN 6.47 mmol/L,Cr 136 μmol/L,UA 300 μmol/L,U-mALB 1104.8 mg/L,CRP 10.1 mg/L,Hcy 10.11 μmol/L,肝功能、血糖、血脂、凝血、電解質(zhì)結(jié)果均正常。腹動脈瘤經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院住院觀察后未予處置即出院。鑒于患者血壓控制平穩(wěn),各項指標已好轉(zhuǎn)或已正常,面對面隨訪改為3個月1次。
早期發(fā)現(xiàn)MAU并進行積極干預(yù),與降壓、降糖等治療同等關(guān)鍵。對于伴MAU的高血壓和(或)糖尿病患者,應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療[1]。由于我國人群在使用高劑量的ACEI時咳嗽發(fā)生率偏高,與之相比,ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性,在增加劑量中具有優(yōu)勢。以PRIME研究(包括IDNT和IRMA-2實驗)為代表的多項隨機化臨床試驗均有力證實了ARB中的厄貝沙坦可有效降低高血壓與糖尿病患者的MAU[2-5],故建議患者將硝苯地平控釋片換成厄貝沙坦片治療。血小板激活引發(fā)炎癥反應(yīng),參與動脈粥樣硬化的形成,阿司匹林腸溶片對血小板聚集有抑制作用,可減低血液黏稠度,治療和預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成,且有益于伴慢性腎病的高血壓患者[6]。他汀類藥物可保護腎病患者的腎小球濾過率,減少蛋白尿,甚至有可能延緩腎功能的減退[7-8],所以,他汀類藥物可以安全地用于排除橫紋肌溶解所致腎病患者中[9]。有文獻報道用葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12治療高同型半胱氨酸血癥效果較好[10-11],因本例患者患有高同型半胱氨酸血癥,故給予這些藥物以降低血漿Hcy水平。1個月隨訪時發(fā)現(xiàn)該患者通過降壓、調(diào)脂、阿司匹林及降低血漿Hcy在內(nèi)的綜合治療可減少MAU的排出,改善動脈粥樣硬化,減少心血管疾病的發(fā)生。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是防控慢性病的重要關(guān)口,按照北京市社區(qū)慢性病管理手冊(2011版)之高血壓或糖尿病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害時要向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,血壓以及其他各項檢查指標控制良好者可以改為3個月面對面隨訪1次。本例接受社區(qū)規(guī)范管理的高血壓患者,在隨訪時發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+),U-mALB 2 129.5 mg/L,BUN 7.48 mmol/L,Cr 144 μmol/L,UA 483 μmol/L,CRP 11.36 mg/L,Hcy 28.98 μmol/L,轉(zhuǎn)診到北京大學(xué)第三醫(yī)院接受進一步診治后又轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。如將MAU的檢測作為高血壓、糖尿病等患者的常規(guī)隨訪內(nèi)容,即可以早期識別易患腎病的高危人群。社區(qū)醫(yī)生也要提高對MAU檢測意義的認識,在早發(fā)現(xiàn)、早診斷并治療已患人群的同時,針對高危人群進行適當?shù)慕】到逃槍σ恍┮鹉I損害的危險因素如高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥、氧化應(yīng)激、感染或炎癥以及利尿劑的應(yīng)用等方面制定適當?shù)姆乐未胧瑴p少并發(fā)癥的發(fā)生,減小發(fā)生心腦血管事件的發(fā)生率。
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