王 昊

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

銀屑病性關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹及關(guān)節(jié)和周圍組織炎癥，本病可發(fā)生在任何年齡段，并且無(wú)性別差異，與HLA-B27有一定相關(guān)性。部分患者可同時(shí)存在骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，故屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病范疇。因該病可同時(shí)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎和中軸關(guān)節(jié)受累，以及皮疹損害等，易誤診，給早期診斷和治療帶來(lái)一定困難。閻小萍教授在風(fēng)濕病的中西醫(yī)診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，筆者在跟師學(xué)習(xí)中不斷摸索、體會(huì)及總結(jié)其銀屑病性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治思路，現(xiàn)初步總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和診治要點(diǎn)

銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，由于患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)皮膚和關(guān)節(jié)病變，可能是相同的機(jī)制發(fā)揮作用，為發(fā)病機(jī)制的研究增加了難度，目前認(rèn)為其發(fā)病可能與遺傳、免疫和環(huán)境等相關(guān)。銀屑病關(guān)節(jié)炎的基本病變?yōu)榛ぱ?，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頗為相似，不容易區(qū)分，受累關(guān)節(jié)滑膜同樣可見絨毛增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，故臨床表現(xiàn)類似。銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病多為隱匿性發(fā)病，現(xiàn)臨床分有5種類型，如非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎型、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎型、殘毀性關(guān)節(jié)炎型、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型、脊柱受累型。經(jīng)典的銀屑病關(guān)節(jié)炎是以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為特征。除了關(guān)節(jié)受累以外，銀屑病關(guān)節(jié)炎的另一主要臨床表現(xiàn)是皮膚病變，銀屑病的皮膚改變具有典型性，是與其他關(guān)節(jié)炎相鑒別的重要方面，本病多在關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)數(shù)年前即先出現(xiàn)了銀屑病皮損，輕者為鱗屑型，重者為廣泛的剝脫型，并且關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度與皮膚病變是呈正比的，存在較廣泛的皮疹時(shí)往往關(guān)節(jié)炎較嚴(yán)重。銀屑病關(guān)節(jié)炎的另一主要特征是指甲的改變，80%的患者會(huì)出現(xiàn)指甲改變，典型改變有頂針樣凹陷，甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色等。

本病在診斷時(shí)，根據(jù)典型的銀屑病皮膚改變、指甲改變及血清陰性外周關(guān)節(jié)炎等往往不難判斷，但對(duì)有外周關(guān)節(jié)炎和（或）有脊柱、中軸病變而未表現(xiàn)典型皮損或指甲改變者則常常易誤診，尤其是與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等不易區(qū)分。閻師在臨床診治中，善于抓住患者的點(diǎn)滴臨床表現(xiàn)，甚至是蛛絲馬跡亦不放過。總結(jié)診治思路如下：首先，重視詢問患者的家族史，因銀屑病或銀屑病關(guān)節(jié)炎患者有家族聚集現(xiàn)象，有統(tǒng)計(jì)表明，40%以上的銀屑病或銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的一級(jí)家屬中有皮膚或關(guān)節(jié)疾病家族史。其次，遇到患者出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎而類風(fēng)濕因子陰性時(shí)，或遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎而又不符合骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，或外周關(guān)節(jié)炎又累及脊柱病變同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)警惕本病的可能，需進(jìn)一步檢查及診斷。再次，對(duì)于關(guān)節(jié)炎患者不可忽視其皮膚病變和指甲病變，閻師在診脈時(shí)常常同時(shí)觀察指甲，看其是否有頂針樣的典型改變，而且銀屑病患者的皮膚改變往往是在頭皮、臀部、肚臍等隱蔽部位，患者常不主動(dòng)說出，若被敏銳覺察，而快速準(zhǔn)確捕捉到典型皮疹改變，給予及時(shí)治療，就能獲得較好療效。

2 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診治要點(diǎn)

在中醫(yī)學(xué)中，據(jù)本病的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)屬于 “尪痹”、“大僂”、“歷節(jié)病”等范疇，據(jù)其皮膚損害表現(xiàn)則屬于“蛇虱”。本病發(fā)病多由素體陰陽(yáng)失調(diào)，又加之復(fù)感于邪，內(nèi)外二因作用所致。正如《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”。《素問·至真要大論》中曰“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”。銀屑病的發(fā)生亦不外內(nèi)、外二因?yàn)橹?。外因主要為風(fēng)、寒、濕三氣雜至，閉阻經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，內(nèi)因主要為素體陽(yáng)虛，衛(wèi)所不固，導(dǎo)致外邪乘虛而入，發(fā)為痹證。而銀屑病皮疹的特點(diǎn)為丘疹、斑塊，圓形或不規(guī)則形，上覆蓋有銀白色鱗屑，刮除鱗屑后見發(fā)亮薄膜，再刮薄膜則見點(diǎn)狀出血，閻師據(jù)其特點(diǎn)總結(jié)銀屑病與肺經(jīng)關(guān)系最為密切，因肺主一身之表，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，抵御外邪，護(hù)衛(wèi)肌表，而且肺通過口、鼻、咽喉與外界直接相通，即“天通于肺”（《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），故而風(fēng)、寒、濕、燥、熱等外邪侵襲人體，常首先犯肺，使肺衛(wèi)失宣、肺竅不利、氣機(jī)不暢而發(fā)病。關(guān)于局部皮膚損害發(fā)生常以風(fēng)邪與瘀血為主導(dǎo)，因風(fēng)為六淫之首，故其他諸邪如寒、熱、濕、燥等邪易依附于風(fēng)邪而侵犯人體。故而閻師診治皮疹首抓風(fēng)邪，其白屑乃為風(fēng)燥，白屑下紅色皮膚為血熱，其常言“皮膚無(wú)燥不起屑，而底盤嫩紅，刮之血絲縷縷，為血中瘀熱，熱又生內(nèi)風(fēng)，加重風(fēng)燥而起屑”。

鑒于銀屑病患者同時(shí)有關(guān)節(jié)炎和皮膚損害，治法總結(jié)如下：其外周關(guān)節(jié)炎者可按尪痹診治，以補(bǔ)腎壯骨、祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)等為法；其中軸脊柱病變者可按大僂診治，以補(bǔ)腎強(qiáng)督、健脾和胃、調(diào)肝養(yǎng)肝、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血通絡(luò)等為法；其皮疹者，一則“肺主皮毛”，“肺主宣布”，故清其肺熱、養(yǎng)其陰血、宣其肺氣，二則“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故養(yǎng)其血、祛其風(fēng)、潤(rùn)其燥。在痹證治療基礎(chǔ)方上常辨證加減，以連翹、金銀花、紫花地丁起清熱解毒、涼血消腫之作用，以霜桑葉之甘寒涼而潤(rùn)肺燥止癢，尤其是以桑葉配伍清濕熱之土茯苓而專治白屑紅點(diǎn)之銀屑病皮疹有奇功，以當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)而補(bǔ)血活血行瘀，再配以牡丹皮、赤芍起血行風(fēng)疹自滅之功，白芷祛風(fēng)消腫止癢專擅治皮膚瘙癢、瘡瘍初起紅腫熱痛之時(shí)，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒而治濕熱瘡毒、濕疹、疥癬等癥。配合循經(jīng)辨證之法，酌情選用“引經(jīng)藥”，以達(dá)“引藥直達(dá)病所”之作用，故而療效顯著。

3 典型醫(yī)案

患者白某，男性，40歲。初診：2009年12月28日。主訴：皮疹脫屑11年，四肢多關(guān)節(jié)腫痛4年?，F(xiàn)病史：患者11年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)際、后背斑疹，伴脫屑，瘙癢，無(wú)光敏、脫發(fā)、口腔潰瘍等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為銀屑病，給予激素類藥膏外涂治療，但癥狀逐漸加重。4年前患者出現(xiàn)雙手指、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、雙臀、雙肩等四肢多關(guān)節(jié)腫痛，口服消炎止痛藥及白芍總苷膠囊等藥物，但效果欠佳，癥狀加重。半年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴地塞米松注射液治療5 d，皮疹及多關(guān)節(jié)腫痛稍有減輕?；颊哂?個(gè)月前在我科住院查HLA-B27陽(yáng)性，血沉140 mm/h，C反應(yīng)蛋白8.05 mg/dL，X線片示雙膝關(guān)節(jié)退行性病、雙手及雙足關(guān)節(jié)未見異常、左側(cè)脛骨內(nèi)緣骨軟骨瘤，予口服中藥湯劑及塞來(lái)昔布、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片等藥物治療，外涂卡泊三醇、丁酸氫化可的松藥膏，患者皮疹及上述多關(guān)節(jié)腫痛有減輕?，F(xiàn)來(lái)閻師處就診。癥見：頭、背部皮膚斑疹、脫屑，時(shí)感雙手指、雙腕、雙膝、雙踝、雙臀痛，無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)畏寒，晨僵不明顯，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；7年前有外傷史，左肘關(guān)節(jié)處肌肉刮傷，行手術(shù)縫合，并輸血約100 mL；否認(rèn)其他特殊病史。否認(rèn)藥敏史。個(gè)人史：生活、學(xué)習(xí)環(huán)境尚可；無(wú)吸煙及飲酒嗜好?；橛罚阂鸦?，育有1子，其子亦患有銀屑病。家族史：否認(rèn)其他家族遺傳病史。查體：頭部、胸背部、四肢見斑疹，色紅，伴脫屑，以頭和背部顯著，四肢關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（腎虛濕熱證）。辨證：患者過勞傷腎，腎氣不足，衛(wèi)外不固，而致風(fēng)、寒、濕邪深侵，發(fā)為痹證之疾。腎主骨，腎虛加之風(fēng)寒濕邪深侵，日久閉阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故周身多關(guān)節(jié)疼痛。寒濕之邪郁久化熱，故舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉滑。治法：補(bǔ)腎壯骨，清濕熱、通絡(luò)。處方：制延胡索20 g，威靈仙15 g，青風(fēng)藤 30 g，海風(fēng)藤 30 g，桑枝 30 g，防風(fēng) 15 g，金銀花 20 g，秦皮 15 g，知母 20 g，白鮮皮 15 g，連翹 20 g，川牛膝、懷牛膝各 6 g，土茯苓 30 g，秦艽 20 g，牡丹皮 15 g，白芷 15 g，砂仁 10 g，紫花地丁 20 g，赤芍 15 g，羌活、獨(dú)活各10 g。14劑，水煎服。二診（2010年1月5日）：患者服上藥后，周身皮疹減輕，時(shí)感面部干，多關(guān)節(jié)疼痛亦減輕，無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)畏寒，無(wú)晨僵，納食可，夜眠安，二便自調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈沉滑。復(fù)查血沉16 mm/h，C反應(yīng)蛋白0.921 mg/dL。鑒于患者濕熱癥狀明顯減輕，上方去秦艽、秦皮，川、懷牛膝，增白芷至20 g、紫花地丁至25 g，并加霜桑葉20 g，生、熟地黃各6 g，蜜桑皮15 g，地骨皮10 g。繼予14劑。患者服藥后諸癥平穩(wěn)，隨訪數(shù)月未再出現(xiàn)皮疹及關(guān)節(jié)腫痛。

按：本例患者腎虛而衛(wèi)氣不固，腠理空疏，風(fēng)寒濕三氣雜至，閉阻經(jīng)絡(luò)，日久瘀血內(nèi)阻且郁而化熱，熱傷陰液，陰虛血燥，表皮失潤(rùn)，發(fā)為白疕。其關(guān)節(jié)病變者可按尪痹、大僂診治，其皮疹者與肺經(jīng)、風(fēng)邪密切相關(guān)，閻師言“其白屑乃為風(fēng)燥，白屑下紅色皮膚為血熱”，故應(yīng)清其肺熱、養(yǎng)其陰血、宣其肺氣、祛風(fēng)潤(rùn)燥。閻師緊抓其主證，予以身痛逐瘀湯合瀉白散加減，一則可通經(jīng)活絡(luò)、宣痹止痛，二則可清熱祛風(fēng)、養(yǎng)陰潤(rùn)燥，更配以連翹、金銀花、紫花地丁清熱解毒、涼血消腫，以甘寒涼而潤(rùn)肺燥止癢之霜桑葉配伍清濕熱之土茯苓專治白屑紅點(diǎn)之銀屑病皮疹有奇功，以牡丹皮、赤芍起血行風(fēng)疹自滅之功，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，白芷祛風(fēng)消腫止癢，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，故而臨床療效顯著。