劉慧慧，甘君學(xué)，謝 洲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210029)

血管性癡呆(VD/VaD)是指由一系列腦血管疾病(腦缺血及腦出血)導(dǎo)致腦組織損傷所引起的以智能損害為主要臨床表現(xiàn)的癡呆綜合征的總稱(chēng)［1］。中醫(yī)學(xué)中大多將本病歸于“呆病”、“健忘”等范疇中。血管性癡呆(VD)與阿爾茨海默病(AD)是老年期癡呆的兩大主要類(lèi)型，現(xiàn)已經(jīng)成為中老年人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)學(xué)界廣泛重視本病的防治。筆者基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)述了近十幾年針灸康復(fù)綜合干預(yù)防治血管性癡呆的方法及療效。

1 針灸療法

1.1 單純針刺

1.1.1 體針 劉會(huì)安等［2］將已明確診斷的血管性癡呆患者隨機(jī)分為兩組，每組50人。一組患者采用“化濁益智”法治療癡呆和改善智能，取穴:中脘、豐隆、內(nèi)關(guān)、涌泉、人迎和風(fēng)池;對(duì)照組則采用傳統(tǒng)針刺療法，取穴:百會(huì)、風(fēng)池、大鐘和神門(mén)，每日1次，30天為1個(gè)療程。結(jié)果總有效率為64%，高于傳統(tǒng)針刺組40%(P＜0.05)。盂學(xué)峰等［3］的研究發(fā)現(xiàn)“通督調(diào)神”療法(百會(huì)、強(qiáng)間、腦戶(hù)、本神、風(fēng)池、足三里)可提高VD患者的時(shí)空間定向、注意力及計(jì)算力、短程記憶等，其治療總有效率為93.3%。于濤等［4］則采用韓景獻(xiàn)教授的“益氣調(diào)血、扶本培元”針?lè)?膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān))治療輕中度 VD，對(duì)照組給予喜得鎮(zhèn)，治療12周后觀察發(fā)現(xiàn)此針?lè)娠@著改善輕中度VD患者認(rèn)知、行為能力和中醫(yī)證候，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。曹金梅等［5］以“醒腦化痰”針?lè)?四神聰、印堂、人中、中脘)治療VD，并與服用哈伯因片的對(duì)照組比較，結(jié)果顯示“醒腦化痰針?lè)ā苯M療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。孫忠人等［6］應(yīng)用“原絡(luò)通經(jīng)“針?lè)?百會(huì)、大椎、膻中、關(guān)元、神門(mén)、太溪、飛揚(yáng)、豐隆、風(fēng)池、本神、曲池、太沖)治療VD20例，結(jié)果:顯效6例，有效12例，無(wú)效2例。有研究發(fā)現(xiàn)［7］采用“溫通針?lè)ā贬槾田L(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴，注重手法行針使針下產(chǎn)生熱感，守氣1～3 min，后緩出針，按壓針孔，治療3個(gè)月后進(jìn)行 MMSE、ADL評(píng)估，療效顯著優(yōu)于易化康復(fù)治療組，此方法遠(yuǎn)期療效可靠。

1.1.2 頭針 劉軍等［8］針刺15例VD患者的健側(cè)頂中線、頂顳前和后斜線進(jìn)行治療，結(jié)果總有效率為80%。賴(lài)新生等［9］的四神針(百會(huì)前后左右各旁開(kāi)1.5寸)有效率為86.7%，智三針?lè)?神庭和本神)總有效率為85.71%。王立存等［10］針刺取額三針(前庭、雙側(cè)頭維)、頂三針(百會(huì)、四神聰)、顳三針(三向刺率谷)、項(xiàng)三針(風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池)，連續(xù)治療6周觀察療效，結(jié)果針刺組總有效率為60%，高于西藥喜得鎮(zhèn)組。馬濤［11］采用“頭項(xiàng)十八穴”，針刺雙側(cè)腦空、頭臨泣、頭維、頭竅陰、本神、風(fēng)池及四神聰、腦戶(hù)、神庭，治療12周后觀察療效，結(jié)果總有效率達(dá)90.91%。

1.1.3 特殊部位針刺 李滋平［12］觀察舌針治療VD，治療組采用舌針(取穴:心穴、脾穴、腎穴)結(jié)合藥物(都可喜)，對(duì)照組只采用藥物都可喜治療，10周后結(jié)果表明，治療組有效率為85.00%，對(duì)照組為73.68%。劉智斌等［13］探討嗅三針預(yù)防VD的療效，觀察組用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療方法另加嗅三針治療(從迎香穴向內(nèi)上方透刺至上迎香穴，從兩陽(yáng)白穴連線中點(diǎn)透刺印堂穴至鼻根部)，結(jié)果表明，觀察組VD發(fā)病率為15%，對(duì)照組發(fā)病率為20%，兩組發(fā)病率比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。江紅等［14］通過(guò)觀察VD患者腦電圖的變化來(lái)評(píng)定眼針治療VD的療效，眼針組針刺雙眼眶外區(qū)上下焦、心、肝、腎、脾穴位，結(jié)果表明眼針治療也可以改善VD患者的腦電圖，與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.05)。對(duì)于耳穴治療VD臨床方面的研究目前相關(guān)報(bào)道較少，馬小平［15］取耳穴神門(mén)、皮質(zhì)下、心、腎治療28例VD患者，治療4個(gè)療程后，治療組總有效71.43%，觀察組35.10%，治療組療效顯著優(yōu)于藥物胞二磷膽堿組，表明耳針對(duì)腦血管疾病所發(fā)生的腦功能障礙有調(diào)整和康復(fù)作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究顯示針刺原理所涉及的針刺VD大鼠腦、腎耳穴可改善其學(xué)習(xí)記憶障礙。

1.2 特色綜合療法

1.2.1 針刺結(jié)合電針 有學(xué)者［16］采用電針頭穴頂中線、額中線、額旁1～3線、顳前線及顳后線，對(duì)20例患者進(jìn)行臨床療效的對(duì)照研究。結(jié)果表明電針對(duì)患者的記憶障礙、智能狀態(tài)及生活自理能力有明顯改善作用，有效率達(dá)68.3%，明顯優(yōu)于空白對(duì)照組的23.3%。賴(lài)新生等［17］將其隨機(jī)分為電針組和單純針刺組，每組23例。兩組主穴取穴:四神聰、雙側(cè)風(fēng)池和內(nèi)關(guān)，每天治療1次，持續(xù)治療5天，然后停止治療5天，7周后結(jié)束治療。結(jié)果電針組總有效率為87.0%，單純針刺組為47.8%，電針組明顯優(yōu)于單純針刺組(P＜0.01)。提示電針組治療此病近期療效優(yōu)于體針組。

1.2.2 針刺結(jié)合穴位注射 李常度等［18］把血管性癡呆患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30人。A組:采用穴位注射法，將2ml麝香注射液分別注射入雙側(cè)內(nèi)關(guān)、風(fēng)池和腎俞;B組:采用肌內(nèi)注射2ml麝香注射液;C組:采用2ml的生理鹽水分別注射與A組相同的穴位內(nèi)，每天1次，治療6周。結(jié)果顯示A組總有效率為83.3%，B 組為60.0%。林樹(shù)芬等［19］選取生物全息穴(心腎穴、頭穴)穴位注射神經(jīng)絡(luò)素配合體穴針刺，對(duì)照組予靜滴腦復(fù)康，治療1個(gè)月后對(duì)照觀察療效。針刺結(jié)合穴位注射組總有效率為91.4%，明顯高于對(duì)照組 51.4%。

1.2.3 針?biāo)幗Y(jié)合 金肖青等［20］用頭針結(jié)合藥物結(jié)合療法治療40例治療血管性癡呆，14例患者予復(fù)方丹參液加入低分子葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴作為對(duì)照。針?biāo)幗Y(jié)合組中頭針穴位的選擇可根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行加減。治療后針?biāo)幗Y(jié)合組的總有效率為90.0%，優(yōu)于西藥組的71.4%(P ＜0.05);張志真等［21］隨機(jī)將 20 個(gè)病人納入治療組，18例收入對(duì)照組。治療組針刺四神聰、百會(huì)、神庭、足三里和太溪，同時(shí)配合中藥疏調(diào)益智方，每周治療6次。對(duì)照組只采用針刺治療。兩組的治療都持續(xù)3個(gè)月。結(jié)果顯示治療組的總有效率為85.0%，優(yōu)于對(duì)照組的 72.2%(P ＜0.05)。

1.2.4 針刺結(jié)合氧療 李淑芝［22］采取針刺穴位(百會(huì)、四神聰、神門(mén)、內(nèi)關(guān))的同時(shí)，結(jié)合吸氧和霧化吸入4 ml胞二磷膽堿。觀察1個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)針刺加藥氧組有效率達(dá)92.5%，針刺組為75%，兩組存在顯著性差異(P ＜0.01)。張愛(ài)君［23］以針刺五神穴(神庭、本神(雙)、神門(mén)(雙)結(jié)合高壓氧治療 VD 42例，顯效30例，顯效率為71.4%。

1.2.5 針刺配合穴位敷貼 邊曉東等［24］釆用“醒腦開(kāi)竅”針刺法結(jié)合穴位貼敷，取中藥黃芪、石菖蒲、川芎，研磨成細(xì)末后按1∶1∶1比例加黃酒做成藥丸狀后，貼敷于大椎、神門(mén)、足三里、三陰交穴位，每次貼敷6 h，每周2次，治療3周后休息1周，8周為一療程，治療組總有效率90.00%，對(duì)照組總有效率56.67%，結(jié)果說(shuō)明針刺結(jié)合穴位敷貼治療VD療效確切。

1.2.6 穴位埋線 有學(xué)者［25］認(rèn)為利用穴位埋線療法可產(chǎn)生比一般針刺方法更為強(qiáng)烈的針刺效應(yīng)，選取雙側(cè)腎腧穴、足三里穴埋線治療，通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腎俞、足三里穴位埋線易化了海馬齒狀回的LTP，從而提高了學(xué)習(xí)記憶能力。

1.2.7 針刺結(jié)合艾灸 王頻等［26］的研究中，主穴取百會(huì)、神庭、大椎，百會(huì)穴用隔附子餅灸，同時(shí)使用艾條灸神庭、大椎穴，共治療3個(gè)療程。治療后療效甚優(yōu)，結(jié)果顯示總有效率達(dá)83.9%，高于西藥吡拉西坦藥物組。幸小玲等［27］利用針刺結(jié)合熱敏點(diǎn)灸，對(duì)風(fēng)府、風(fēng)池、啞門(mén)、大椎等穴進(jìn)行回旋灸、雀啄灸、往返灸及溫和灸，每次灸20 min，每天1次，對(duì)比常規(guī)針刺組和口服拜阿司匹林藥物組，1月后患者M(jìn)MSE、ADL等評(píng)分顯示熱敏感點(diǎn)灸組的療效優(yōu)于常規(guī)針刺組和西藥組。

1.2.8 針剌結(jié)合拔罐 石奕麗等［28］以針剌、走罐綜合療法治療血管性癡呆43例，對(duì)照組口服尼莫地平片。治療組患者取俯臥位，取背部膀胱經(jīng)腧穴、夾脊穴及督脈部位，選用中號(hào)玻璃罐，推罐與閃罐交替進(jìn)行，至施術(shù)部位皮膚紅潤(rùn)或充血為度。結(jié)果治療組總有效率為86.05%，對(duì)照組總有率為 63.64%(P ＜0.01)。證明了拔罐作為穴位刺激的一種輔助方式也可以應(yīng)用于VD臨床治療中。

1.2.9 激光照射配合電針 莫飛智等［29］采用波長(zhǎng)微632.8 nm，輸出功率為1.5～2 mV的氦－氖激光血管內(nèi)照射治療儀配合電針針刺穴位四神聰、風(fēng)池、本神、內(nèi)關(guān)為主，每次持續(xù)照射45 min，每天1次，共10天。結(jié)果顯示:激光照射組總有效率為66.67%，電針組為56.67%，藥物雙氯麥角堿組為23.33%。結(jié)果證實(shí)，激光穴位照射療法近期療效明顯，可以改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)智能及日常生活自理能力的康復(fù)，但仍不能完全取代傳統(tǒng)針刺法。Schwarz等［30］研究針刺通里、神門(mén)、三陰交、膈俞等穴位結(jié)合穴位激光照射治療VD患者，治療后行TCD掃描和紅外線光譜分析發(fā)現(xiàn)患者的血流速度平均提高20%，臨床癥狀和認(rèn)知功能均有改善。

2 康復(fù)療法

趙先偉等［31］將120例VD患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組60例。對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，包括應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑、改善腦循環(huán)藥物及做好原發(fā)病對(duì)癥處理;治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用社區(qū)綜合康復(fù)治療。主要包括運(yùn)動(dòng)療法和認(rèn)知功能訓(xùn)練，前者主要采用Bobath技術(shù)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和ADL能力訓(xùn)練;后者主要是定向力、計(jì)算力、推理訓(xùn)練、分類(lèi)及語(yǔ)言訓(xùn)練。治療前24 h及治療1個(gè)月和治療3個(gè)月后，采用長(zhǎng)谷川癡呆修改量表(HDS－R)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)，Barthel指數(shù)(BI)和神經(jīng)功能缺損程度量表(NDS)分別進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療3個(gè)月后，治療組HDS－R、MMSE、BI和NDS評(píng)分分別為(24.34 ± 4.56)分、(23.60 ± 4.70)分、(74.56 ±19.36)分、(11.20 ±7.30)分，均有改善，與對(duì)照組的(20.74 ± 4.17)分、(20.30 ± 5.80)分、(48.53 ±16.37)分、(16.10 ±7.10)分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明康復(fù)治療有利于患者記憶、情感和心理功能康復(fù)，又有利于肢體功能恢復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針刺治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙(VCI)及VD的療效較確切，通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針灸可改善腦血流量、激活腦細(xì)胞、修復(fù)腦損傷等，尤其針對(duì)患者臨床癥狀的改善，智能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高方面治療作用顯著。臨床上針對(duì)VD的對(duì)照性治療研究結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合多種特色療法，如針刺配合灸法，頭針配合體針，針刺聯(lián)合穴位注射、耳穴、電針、激光治療及配合中、西醫(yī)藥物治療的中西醫(yī)結(jié)合方法等，療效相對(duì)顯著。同時(shí)針灸治療研究也存在相應(yīng)的不足之處:(1)評(píng)定患者智能水平的標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定等方面目前還尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。(2)多數(shù)臨床研究樣本量偏小，療效的評(píng)定僅限于近期主觀量表觀察，缺少客觀指標(biāo)和病灶區(qū)的觀察評(píng)定以及長(zhǎng)期隨訪。(3)選穴處方、腧穴的相對(duì)特異性、針刺補(bǔ)瀉手法等方面的研究甚少。因此在今后的研究中仍需要進(jìn)一步完善，運(yùn)用循證針灸學(xué)和臨床路徑方法，開(kāi)展針灸治療血管性癡呆優(yōu)勢(shì)方法的篩選和療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)化治療方案，使針灸綜合干預(yù)治療VD逐漸標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，充分發(fā)揮中醫(yī)特色治療血管性癡呆，同時(shí)需提高VD患者的康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)，注重早期康復(fù)治療，從整體上提高患者的生活質(zhì)量，以促使其在社區(qū)醫(yī)院中得到廣泛推廣應(yīng)用。

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