美專家呼吁應(yīng)處方他汀不應(yīng)基于整體心血管風(fēng)險

美國布萊根婦女醫(yī)院心血管疾病預(yù)防專家、JUPITER主要研究者PaulMRidker和美國埃默里臨床心血管病研究所Peter W. F.Wilson共同撰文指出，以心血管風(fēng)險為基礎(chǔ)的他汀治療原則已不再合乎適宜，而應(yīng)根據(jù)臨床研究證據(jù)來選擇他汀治療方案。（JAMA.2013.276529）

作者指出，目前沿用的降脂治療指南頒布于2004年。在當(dāng)時有限的證據(jù)背景下，指南建議臨床醫(yī)生遵循兩步法處方他汀。首先，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)整體風(fēng)險計算方法，按照10年心血管疾病風(fēng)險分為低危人群、中危人群和高危人群。然后，在權(quán)衡藥物價格、不良反應(yīng)和療效后，臨床醫(yī)生建議低危人群進行生活方式調(diào)節(jié)，而僅給予高危人群他汀治療，大多數(shù)情況下，中危人群也可考慮他汀治療，但證據(jù)并不充分。

然而，近20年來隨著大量的他汀相關(guān)隨機對照研究公布，根據(jù)統(tǒng)一的心血管疾病風(fēng)險估算結(jié)果來給予他汀治療的做法似乎不再是最佳臨床實踐，越來越多的因素支持根據(jù)臨床試驗證據(jù)來處方他汀。首先，沒有任何一項他汀臨床研究采用整體心血管風(fēng)險計算結(jié)果或血管影像學(xué)檢查結(jié)果來作為受試者納入標(biāo)準(zhǔn)。其次，在整體風(fēng)險中，吸煙和高血壓與其他心血管因素起著協(xié)同效應(yīng)，因此首要的干預(yù)手段是戒煙和降壓，降脂治療并非必需。第三，風(fēng)險預(yù)測模型對少數(shù)民族和女性的預(yù)測準(zhǔn)確性不高，因此這兩類人群常治療不足。第四，在一級預(yù)防中，大多數(shù)血管事件發(fā)生于10年心血管風(fēng)險相對較低的人群中，因此一級預(yù)防的主要對象并非高危人群。此外，2004年以來的隨機臨床研究提示，他汀治療并非在所有患者群中都有心血管獲益。例如，在CORONA、AURORA、4-D和GISSIHF等研究中，慢性心衰和終末期腎病等高?；颊卟⑽磸乃≈委熤械玫叫难塬@益。WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、CARDS、MEGA和JUPITER等研究表明，心血管低危人群不應(yīng)該僅進行生活方式干預(yù)，也應(yīng)考慮他汀治療。在現(xiàn)有證據(jù)的支持下，作者總結(jié)認(rèn)為，“臨床研究證實誰能獲益，誰就要接受他汀治療”。目前的證據(jù)支持他汀用于心血管疾病二級預(yù)防和慢性腎功能不全患者，但不適用于血液透析患者或孤立性心衰患者。在PROVE-IT、AtoZ、IDEAL、TNT和SEARCH等二級預(yù)防研究中，強化他汀治療在降低心血管事件風(fēng)險上更有優(yōu)勢。在一級預(yù)防方面，低密度脂蛋白膽固醇水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、C反應(yīng)蛋白水平升高或合并糖尿病和高血壓等多個心血管危險因素的中老年人群在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，可考慮接受他汀治療。在這些臨床情況下，強化他汀治療可能也更加有益，但要注意其糖尿病風(fēng)險。

作者指出，除他汀外，臨床研究證實療效的其他降脂藥物也應(yīng)整合到新的降脂治療指南中來。就某一個體來說，臨床醫(yī)生仍應(yīng)考慮需要治療的患者人數(shù)等指標(biāo)，切記任何他汀治療方案都要建立在生活方式調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，包括調(diào)節(jié)飲食、加強運動和戒煙等。

《中國循環(huán)雜志》編輯部