駱 真，張啟明，劉保延，王義國(guó)，張 磊，劉中華，徐志銳

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;3.北京交通大學(xué)，北京 100044)

發(fā)展結(jié)構(gòu)化的臨床信息采集系統(tǒng)是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的重要目標(biāo)。然而，由于中醫(yī)病歷內(nèi)容和結(jié)構(gòu)的特殊性［1］，目前的中醫(yī)電子病歷在形式上結(jié)構(gòu)化程度較低，在內(nèi)容上不能很好地體現(xiàn)中醫(yī)辨證的特點(diǎn)。本文將基于課題組提出的癥狀單元假說(shuō)構(gòu)建符合中醫(yī)辨證特點(diǎn)的艾滋病、病毒性肝炎、肺結(jié)核結(jié)構(gòu)化臨床信息采集系統(tǒng)。這一系統(tǒng)為存儲(chǔ)與分析診療數(shù)據(jù)提供了一個(gè)可操作平臺(tái)，可滿足臨床與科研一體化的需要。

1 采集系統(tǒng)的設(shè)計(jì)環(huán)境

傳統(tǒng)關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)ORACLE在數(shù)據(jù)庫(kù)管理功能、完整性檢查、安全性、一致性等方面都有良好的表現(xiàn)，在處理海量數(shù)據(jù)方面功能穩(wěn)定，且支持大量多媒體數(shù)據(jù)，如二進(jìn)制圖形、聲音、動(dòng)畫(huà)以及多維數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)等。C/S(Client/Server，客戶機(jī)/服務(wù)器)模式又稱C/S結(jié)構(gòu)，是20世紀(jì)80年代末逐步成長(zhǎng)起來(lái)的一種模式，是軟件系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)的一種。C/S結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵在于功能的分布，一些功能放在前端機(jī)(即客戶機(jī))上執(zhí)行，另一些功能放在后端機(jī)(即服務(wù)器)上執(zhí)行。與B/S(Browser/Server，瀏覽器/服務(wù)器)模式相比，C/S構(gòu)架應(yīng)用系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)在于不依賴企業(yè)外網(wǎng)環(huán)境，即無(wú)論企業(yè)是否能夠上網(wǎng)都不影響應(yīng)用。因此，本采集系統(tǒng)基于傳統(tǒng)關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)ORACLE，采用C/S構(gòu)架，運(yùn)用DELPHI語(yǔ)言設(shè)計(jì)界面、操作功能按鈕和菜單。軟件技術(shù)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(2002年8月)。

2 采集系統(tǒng)的后臺(tái)數(shù)據(jù)表

為滿足科研的需求，該系統(tǒng)將臨床信息分類存儲(chǔ)在不同數(shù)據(jù)表中。本系統(tǒng)的主要數(shù)據(jù)表有:病人基本信息表、住院病歷表、病程記錄表、中醫(yī)處方表、西醫(yī)醫(yī)囑表、診斷記錄表、出院記錄表、評(píng)分量表數(shù)據(jù)表。另外，系統(tǒng)中還嵌入了用以支撐數(shù)據(jù)表的各種字典庫(kù)，包括《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·治法部分》、《中醫(yī)病證分類與代碼》、《疾病分類與代碼》、《中華人民共和國(guó)藥典》、《ICD10》、《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》、《醫(yī)學(xué)主題詞表》、《統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言系統(tǒng)(UMLS)》、《中醫(yī)藥一體化語(yǔ)言詞典》、《中醫(yī)方劑字典》、《西藥字典》，這些字典庫(kù)可以及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和維護(hù)。

3 采集系統(tǒng)的界面設(shè)計(jì)及其特點(diǎn)

3.1 住院病歷界面

3.1.1 主訴模塊 主訴模塊設(shè)計(jì)包括通用癥狀(主癥或患者最痛苦的癥狀)、癥狀發(fā)生的部位、癥狀發(fā)生的時(shí)間(數(shù)值和單位)、伴隨癥狀、伴隨癥狀發(fā)生的部位、伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間(數(shù)值和單位)8個(gè)基本元素，均作結(jié)構(gòu)化處理。

3.1.2 現(xiàn)病史模塊 包括患者于什么時(shí)間、什么原因、出現(xiàn)什么癥狀，就診于什么醫(yī)院，通過(guò)何種體格檢查、何種理化檢查，診斷什么疾病，應(yīng)用什么治療且療效如何等。本模塊采用半結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，即結(jié)構(gòu)化描述和自由文本描述相結(jié)合，以保證信息的完整性。

3.1.3 刻下癥模塊 癥狀是中醫(yī)辨證論治最基本、最重要的信息，其結(jié)構(gòu)化程度直接體現(xiàn)了臨床信息采集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的程度。由于3種傳染病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性以及中醫(yī)癥狀的多樣性，造成中醫(yī)癥狀存在一癥多名或多癥一名的現(xiàn)象。如閉經(jīng)在歷代醫(yī)案中就有經(jīng)阻、癸停、信阻、汛事不至、信水不行、月事不潮、經(jīng)信停止、經(jīng)汛未至等143種不同的表達(dá)方式［2］，如此記錄的病歷信息難以滿足科研的要求，要實(shí)現(xiàn)臨床科研一體化的理念，必須對(duì)癥狀名稱和定義等加以規(guī)范。本研究按照癥狀單元的確定原則［3］，從臨床專家提供的艾滋病、病毒性肝炎、肺結(jié)核診療術(shù)語(yǔ)中提取3種傳染病的癥狀，確定癥狀名稱和定義，并查閱《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［5］、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］、《中醫(yī)外科學(xué)》［7］、《中醫(yī)婦科學(xué)》［8］、《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］等權(quán)威著作，對(duì)3種傳染病常見(jiàn)癥狀的臨床特征(癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)和加重緩解因素)進(jìn)行篩選，最終篩選出具有辨證意義的臨床特征。

癥狀的發(fā)生部位、性質(zhì)和加重緩解因素，即臨床特征是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)。本臨床信息采集系統(tǒng)對(duì)癥狀的臨床特征進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。以“有無(wú)××癥狀”的形式全部列在界面上，若選擇“有”，則系統(tǒng)自動(dòng)顯示某癥狀的部位、性質(zhì)、加重緩解因素等字段，還可以在“其他癥狀”字段中錄入未提及的癥狀詳細(xì)信息，這與目前常用的局限于觀察某些癥狀的CRF表比較，具有更全面、更詳細(xì)、更準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，能采集到患者癥狀的詳細(xì)信息，為辨證論治提供依據(jù)。如腹痛，不僅把“是否有腹痛”作為一個(gè)字段，還增加了“腹痛部位”、“腹痛性質(zhì)”、“腹痛加重緩解因素”、“腹痛其他描述”4個(gè)字段，其中“腹痛部位”分解為脘腹、少腹、臍腹、小腹供選擇，“腹痛性質(zhì)”分解為攻沖痛、隱痛、絞痛、刺痛、竄痛、固定痛、空痛供選擇，“腹痛加重緩解因素”分解為進(jìn)食發(fā)生/加重、進(jìn)食緩解、感寒發(fā)生/加重、夜間發(fā)生/加重、噯氣緩解、按壓緩解供選擇并依次錄入數(shù)據(jù)，錄入的同時(shí)結(jié)構(gòu)化，成為可供科研分析的數(shù)據(jù)。

既往課題組將近代的3932條名醫(yī)復(fù)診醫(yī)案建立結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫(kù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，癥狀的加重或減輕變化常常是根據(jù)1種或多種臨床現(xiàn)象的前后變化綜合判定［10］。如關(guān)于腹痛的減輕有4種判定角度:①疼痛程度，如由治療前的腹部劇痛，不能行走，到治療后的腹部疼痛減輕大半，可以行走;②疼痛范圍，如由治療前的全腹疼痛，到治療后的僅臍周疼痛;③疼痛頻次，如由治療前的陣發(fā)性腹痛頻作，到治療后的腹痛間隔時(shí)間延長(zhǎng);④與影響因素的關(guān)系，如由治療前的腹痛頻發(fā)，到治療后的僅飲食欠慎、饑餓、勞累、排便或天涼時(shí)腹痛小作。

我們將癥狀變化模板分為三層:①癥狀總體描述(癥狀名稱、癥狀發(fā)生的部位、癥狀的性質(zhì)、癥狀的加重緩解因素等);②與前一診次比較，癥狀輕重變化的總體判定(無(wú)變化、減輕或加重);③若選擇癥狀減輕或加重，則軟件自動(dòng)調(diào)用該癥狀輕重變化判定指標(biāo)的模板，提示醫(yī)生從某一角度判定癥狀的輕重變化;④詳細(xì)描述該癥狀從這一角速度判定為減輕、加重或者無(wú)變化的判定依據(jù)，這樣能夠更詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述患者的癥狀變化，同時(shí)也有利于分析患者病情變化和療效評(píng)價(jià)。

3.1.4 住院病歷其他模塊 既往史突出與3種傳染病相關(guān)的疾病名稱和發(fā)生時(shí)間;過(guò)敏史包括藥物、食物過(guò)敏情況;個(gè)人史包括出生地、久居地、飲酒、疫區(qū)接觸史等信息;婚育史包括婚姻狀態(tài)、配偶及子女健康狀況等信息;家族史包括父母、兄妹等的健康狀況;體格檢查參照西醫(yī)學(xué)3種傳染病體格檢查內(nèi)容;理化檢查分為定性、定量和自由描述3種。如HIV病毒載量、分解成4部分:指標(biāo)名稱-HIV病毒、指標(biāo)數(shù)值、指標(biāo)單位、臨床意義判定(可供選擇的內(nèi)容如正常、升高、降低);中醫(yī)和西醫(yī)診斷模塊:西醫(yī)診斷采用SNOMED(國(guó)際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，為多軸系統(tǒng)，支持疾病的多方面編碼)和ICD-10國(guó)際疾病名稱編碼，符合現(xiàn)有的國(guó)際通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》。

3.2 病程記錄模塊

病程記錄首先給出可選項(xiàng)“是否自動(dòng)顯示上次記錄的陽(yáng)性癥狀、體征及理化檢查結(jié)果”，選擇“是”，可以自動(dòng)顯示上次病歷記錄情況。這種自動(dòng)顯示的設(shè)計(jì)可以提示醫(yī)師需要關(guān)注的內(nèi)容，避免對(duì)癥狀、體征等變化的疏漏，而醫(yī)生可以直接在上次錄入內(nèi)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，使錄入更加方便。

3.3 醫(yī)囑模塊

醫(yī)囑錄入屬完全結(jié)構(gòu)化錄入，包括醫(yī)療處置錄入和處方錄入。醫(yī)療處置錄入包含有護(hù)理等級(jí)、一般項(xiàng)目檢查等。處方錄入包括①西藥與中成藥處方錄入。②中醫(yī)處方錄入:系統(tǒng)中預(yù)置了中醫(yī)治法字典、中醫(yī)方劑字典、中藥字典。采集數(shù)據(jù)時(shí)，錄入方劑首字母查詢方劑，選擇該方劑后，所含藥物自動(dòng)顯示出來(lái)，醫(yī)生可以通過(guò)增加、刪除藥物實(shí)現(xiàn)加減。另外，醫(yī)生可以自定義方劑名稱，將自己常用的處方錄入后生成新方劑，方便下次使用時(shí)直接調(diào)用。③針灸處方錄入:功能設(shè)計(jì)類似于中醫(yī)處方錄入。另外，系統(tǒng)還在醫(yī)囑模塊中設(shè)立了“臨床預(yù)期”欄目，具體說(shuō)明經(jīng)過(guò)本階段治療后患者的癥狀、體征或理化檢測(cè)結(jié)果會(huì)可能會(huì)發(fā)生哪些改變，并告知病人作為療效監(jiān)督內(nèi)容。

3.4 量表模塊

本臨床信息采集系統(tǒng)還引用了慢性肝病問(wèn)卷(CLDQ)［11］、WHOQOL-HIV 生存質(zhì)量量表［12］、生活質(zhì)量SF-36量表［13］，以對(duì)患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分。

3.5 隨訪模塊

隨訪就是醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)曾在醫(yī)院就診的患者通過(guò)電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式，定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法和工作手段［14］，本研究參考病程記錄模塊設(shè)計(jì)了隨訪記錄模塊，目的主要是跟蹤觀察患者服用藥物后的病情變化，醫(yī)生可以根據(jù)隨訪情況來(lái)調(diào)整用藥，始終保持根據(jù)患者病情的實(shí)際進(jìn)展來(lái)采用最合適的治療方案，真實(shí)全面的反映了中醫(yī)藥治療3種傳染病的療效。

4 采集系統(tǒng)的應(yīng)用

本系統(tǒng)已在全國(guó)60余家大、中、小型醫(yī)院推廣應(yīng)用。我們制定了“臨床信息采集系統(tǒng)軟件使用滿意度調(diào)查表”，對(duì)3種傳染病臨床信息采集系統(tǒng)的適用性進(jìn)行了全方位的調(diào)查。錄入員在應(yīng)用過(guò)程中，反映系統(tǒng)基本穩(wěn)定，功能基本滿足錄入病歷的需求，但錄入時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)語(yǔ)庫(kù)中提供的臨床術(shù)語(yǔ)沒(méi)有完全涵蓋臨床常用術(shù)語(yǔ)，如中西藥字典庫(kù)不完善。另外，本系統(tǒng)還未實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)的無(wú)縫連接，HIS系統(tǒng)中的處方信息和LIS系統(tǒng)中的理化檢查信息不能直接被引用，造成部分信息重復(fù)錄入，這也是導(dǎo)致錄入時(shí)間較長(zhǎng)的一個(gè)原因。我們將總結(jié)這些意見(jiàn)和建議，對(duì)軟件進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

建立傳染病結(jié)構(gòu)化臨床信息采集系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)3種傳染病中醫(yī)藥診療規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘的前提。臨床信息采集系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)對(duì)患者信息的采集、存儲(chǔ)和加工，必須首先做到所采患者信息的規(guī)范化和結(jié)構(gòu)化，這是電子病歷的基礎(chǔ)，也是電子病歷信息后續(xù)處理的基本要求［15］。經(jīng)驗(yàn)證明，把敘述性信息結(jié)構(gòu)化非常困難［16］，而中醫(yī)藥診治3種傳染病的診療信息復(fù)雜多樣，要想把所有的臨床信息都結(jié)構(gòu)化就會(huì)更加困難。因此，本系統(tǒng)在大多數(shù)內(nèi)容結(jié)構(gòu)化的基礎(chǔ)上，仍然開(kāi)放了半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入和自由文本錄入的功能。如“頭巔頂部脹痛，生氣時(shí)加重，持續(xù)半天”，在刻下癥模塊中描述為—頭痛，頭痛部位:巔頂，頭痛性質(zhì):脹痛，頭痛限定因素:生氣時(shí)加重，補(bǔ)充描述:持續(xù)半天。本條有關(guān)“頭痛”信息中“頭痛”、“巔頂”、“脹痛”、“生氣時(shí)加重”屬于全結(jié)構(gòu)化信息，“持續(xù)半天”屬于自由文本錄入信息，以保證臨床數(shù)據(jù)的全面性。

5 結(jié)語(yǔ)

艾滋病、病毒性肝炎、肺結(jié)核臨床信息采集系統(tǒng)第一次融入了3種傳染病的特有信息，以患者最痛苦的癥狀及其臨床特征作為臨床信息采集的重點(diǎn)，突出了中醫(yī)辨證的特點(diǎn);以癥狀的輕重變化作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，符合中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的臨床實(shí)際。將臨床數(shù)據(jù)以結(jié)構(gòu)化的形式存儲(chǔ)在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中，有利于數(shù)據(jù)的挖掘分析，實(shí)現(xiàn)了臨床與科研的有機(jī)結(jié)合。該系統(tǒng)的研發(fā)對(duì)于發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診療3種傳染病的規(guī)律和優(yōu)勢(shì)、完善療效評(píng)價(jià)等方面均具有重要意義。

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