崔東偉 翟立紅

下肢深靜脈血栓形成是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一, 起病隱匿, 臨床癥狀不明顯, 如不采取預(yù)防措施,其發(fā)生率為40%～60%, 約0.5%～2%發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致死亡［1,2］。吉林省通化市中心醫(yī)院從2011年9月～2013年10月應(yīng)用口服利伐沙班預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)56例, 其中股骨頸骨折45例,股骨頭壞死11例。男26例, 女30例, 年齡65～80歲, 平均年齡71.3歲。其中生物型人工髖關(guān)節(jié)置換48例, 骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換3例, 人工股骨頭置換5例, 入院后3～5 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理 全麻或硬膜外麻醉, 采用髖部后外側(cè)切口, 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù), 放置負(fù)壓引流管, 24～48 h后拔出, 常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后6 h開始口服利伐沙班10 mg,1 次 /d, 連續(xù) 10 d。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～120 min, 平均90 min,出血量150～500 ml, 平均260 ml, 住院時(shí)間12～20 d, 平均15 d, 術(shù)后無感染、切口延遲愈合及血栓形成的發(fā)生。所有口服利伐沙班的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者, 術(shù)后均無患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限的發(fā)生,經(jīng)術(shù)后下肢彩色多普勒檢測, 無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 討論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞靜脈管腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙, 造成不同程度的慢性深靜脈功能不全, 最常見的是下肢及下腔靜脈血栓形成, 尤其是髂-股靜脈血栓形成［3］。血栓形成的主要原因是血管損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài), 而血液的高凝狀態(tài)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的主要原因。根據(jù)骨科大手術(shù)患者術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)分級(jí), 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是極高危組［5］。大多數(shù)患者為高齡且合并有多種內(nèi)科疾病, 這些因素均可導(dǎo)致血液成分的改變, 增加了血液的粘稠度, 使血液處于高凝狀態(tài)。加之術(shù)中的剝離顯露, 損傷血管內(nèi)皮, 刺激組織因子釋放, 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng), 從而使血液高凝狀態(tài)增高。另外術(shù)前禁食水, 術(shù)中失血, 循環(huán)血量的減少, 導(dǎo)致血液凝滯, 誘發(fā)血栓形成。積極干預(yù), 安全有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成已成為共識(shí), 一般可分為非藥物性和藥物性預(yù)防。非藥物性預(yù)防可通過下肢氣泵和有效的功能練習(xí)來達(dá)到預(yù)防目的, 藥物性預(yù)防目前應(yīng)用的抗凝藥物有華法林、低分子肝素鈉及凝血因子Xa抑制劑, 華法林需要定期監(jiān)測血凝指標(biāo),治療劑量范圍窄, 個(gè)體差異大, 易受藥物及飲食的影響, 干擾因素多, 藥量難以掌握, 并有導(dǎo)致出血的可能, 療效不穩(wěn)定；低分子肝素鈉無需常規(guī)血凝監(jiān)測, 抗凝效果確切, 并發(fā)癥少,其效果和安全性已被臨床實(shí)踐所證實(shí), 但下肢深靜脈血栓的形成高發(fā)期是術(shù)后24 h, 所以預(yù)防血栓形成需盡早進(jìn)行, 可是越早進(jìn)行藥物預(yù)防, 發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高, 術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射易導(dǎo)致出血, 且低分子肝素鈉為皮下注射， 對(duì)出院患者在使用上也不方便, 易導(dǎo)致皮下血腫,患者依從性差, 有文獻(xiàn)報(bào)道長期皮下注射低分子肝素鈉有可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。利伐沙班是一種高選擇性抑制凝血因子Xa的口服抗凝藥物, 抗凝活性不依賴于抗凝血酶, 可直接結(jié)合于Xa因子的活性部位, 從而抑制Xa因子的抗凝活性, 除了可抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子外, 還可抑制呈結(jié)合狀態(tài)的Xa因子, 其對(duì)血小板的聚集沒有直接作用。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑, 抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成, 術(shù)后6 h即可口服, 進(jìn)行早期抗凝。同時(shí)利伐沙班的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)較少受性別、體重影響, 與食物和藥物的相互作用小, 口服給藥方便, 固定劑量, 治療窗寬, 無需監(jiān)測凝血功能, 無需頻繁調(diào)整劑量, 患者依從性高, 具有良好的安全性和有效性, 臨床使用方便［6,7］。

［1］呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志, 1999, 19(2):155-157.

［2］中華骨科雜志編委會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議—深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要.中華骨科雜志,2005, 25(10):636.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案).中國矯形外科雜志, 2009, 17(2): 118-119.

［4］史旭波,胡大一.低分子量肝素及華法林的抗凝機(jī)制及相關(guān)臨床問題.臨床薈萃, 2007, 22(20):1445-1447.

［5］紀(jì)泉,趙立連, 張耀南, 等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與深靜脈血栓形成.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006,8(6):573-576.

［6］雷勝梅,張玉梅.利伐沙班預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效觀察.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(24): 2635-2636.

［7］柴偉.利伐沙班預(yù)防成人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的有效性及安全性研究.北京：解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院, 2008.