譚崢嶸

（江蘇省丹陽市云陽人民醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300）

43例急性無結石性壞疽性膽囊炎患者的臨床診治

譚崢嶸

（江蘇省丹陽市云陽人民醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300）

目的 分析急性無結石性壞疽性膽囊炎的臨床診斷以及治療情況。方法 收集2008年1月至2013年8月期間，我院收治的急性無結石性壞疽性膽囊炎患者43例，回顧分析其臨床診斷及治療資料。結果 本組43例患者均實施手術治療，39例(90.7%)患者治療效果滿意，2例(4.7%)發(fā)生手術切口感染；1例(2.3%)發(fā)生切口脂肪液化，1例(2.3%)患者由于中毒性休克合并多器官功能衰竭而死亡。結論 急性無結石性壞疽性膽囊炎發(fā)病急驟、病情危重、病死率較高，早期準確診斷并積極實施手術治療是提高治愈率、降低病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵。

壞疽性膽囊炎；急性膽囊炎；診斷；治療

急性非結石壞疽性膽囊炎（AAGC）是由于膽囊急性炎癥并發(fā)其他疾病或者應激反應等所致膽囊壁缺血壞死但膽囊中無結石存在的一種疾病，除膽囊炎癥之外，大多病情嚴重、病情發(fā)展較快且并發(fā)癥較多，患者的病死率較高[1]。因此，早期診斷和積極治療對于提高臨床治療效果、改善患者的預后具有重要意義。本文回顧分析了43例AAGC患者的臨床診斷及治療過程，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月至2013年8月期間，我院收治的急性無結石性壞疽性膽囊炎患者43例作為研究對象，其中，男性20例，女性23例，年齡在48～84歲，平均為（65.1±3.4）歲，其中，18例在60～70歲，6例在70～80歲，2例在80歲以上，≥60歲共26例，占60.5%。

1.2 臨床表現

患者主要表現為上腹疼痛合并發(fā)熱、嘔吐、惡心等。37例患者的體溫≥38.5℃，39例明顯右上腹壓痛，31例右上腹可捫及腫塊或者腫大膽囊，4例合并鞏膜感染。

1.3 合并癥

37例（86.0%）有合并癥，其中，31例糖尿病，12例高血壓，7例冠心病，5例慢性阻塞性肺病。

1.4 實驗室檢查

本組43例患者的白細胞計數在（10.2～25.9）×109/L之間，平均為（18.2±1.3）×109/L。其中，31例患者≥15×109/L。中性粒細胞比率在0.812～0.939，平均為（0.865±0.017）。15例患者存在輕度肝功能損害，主要表現為AST及ALT輕度升高；有5例患者的膽紅素水平升高，其中，DBIL在22.2～57.8μmol/L之間，TBIL在31.3～88.5μmol之間?；颊叩难虻矸勖杆骄?。患者均接受B超檢查，其中，38例確診為AAGC，另外5例確診為急性膽囊炎。有10例患者接受CT檢查，其中8例確診為AAGC。

1.5 治療方法

本組43例患者均接受傳統(tǒng)開腹術治療，于右上腹經腹直接行手術切口或者于右肋弓下行手術切口。32例患者實施膽囊切除術，其中，有5例患者實施膽囊切除術合并膽總管探查以及T型管引流；另外9例患者實施膽囊大部分切除術。所有患者術中均可見膽囊黏膜或者膽囊壁出現部分或者全部壞死，其中有5例患者為膽囊穿孔，經膽囊切除后均未見的膽囊結石。

2 結 果

本組43例患者中，2例（4.7%）患者發(fā)生手術切口感染；1例（2.3%）發(fā)生切口脂肪液化，經抗炎以及綜合治療之后切口愈合；1例（2.3%）患者由于中毒性休克合并多器官功能衰竭而死亡；其余39例（90.7%）患者治療效果滿意。

3 討 論

3.1 AAGC病因分析

AAGC的病因較為復雜，目前尚未完全闡明，多可發(fā)生于嚴重燒傷、創(chuàng)傷以及手術后[2]。因膽囊血供僅依靠一支終末動脈，一旦發(fā)生低血容量，極易引起膽囊缺血。此外，在胃膽管手術中將迷走神經分支切除、肝硬化患者、孕期婦女體內的雌激素水平提高等均可引起膽囊排空障礙。而膽囊缺血以及膽囊排空障礙均極易造成膽汁淤滯，引起腸管細菌易位，從而引發(fā)AAGC[3]。

3.2 AAGC診斷

AAGC多發(fā)生于老年患者以及合并其他基礎疾病者，本研究亦顯示，≥60歲者占60.5%；合并基礎疾病者占86.0%，與相關研究報道接近。主要是由于老年患者大多機體抵抗能力差，對于機體炎癥所具有應激反應能力較差，更容易發(fā)生AAGC。

臨床診斷AAGC的重要指標是白細胞總數，對于白細胞總數在15× 109/L者，應考慮可能為AAGC；對于白細胞總數在17×109/L以上者，應高度懷疑為AAGC；對于白細胞總數在20×109/L以上者，應確診為AAGC?；颊叩呐R床癥狀主要表現為右上腹疼痛急性發(fā)作，并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、右上腹局部腹膜刺激、明顯壓痛或者右上腹可捫及壓痛性包塊等。B超檢查是目前臨床診斷該病的常用方法，患者的B超圖像主要表現為膽囊腫大、膽囊壁毛糙，囊周積液、囊內積液以及絮狀物等，但無結石征象，經超聲探頭對膽囊區(qū)進行加壓可產生疼痛感。

3.3 AAGC治療

因AAGC發(fā)病極其迅速，如不及時治療可導致患者死亡。因此，一旦確診為AAGC，應及時實施手術治療，以免發(fā)生腹膜炎、膽囊穿孔等嚴重并發(fā)癥，并應積極進行抗炎治療等。術式選擇應遵循簡單、有效的原則。目前臨床常用治療方法為膽囊切除、解除梗阻以及充分引流等，具體術式應根據患者的膽囊病變情況以及全身情況選擇[2]。對于手術風險較大或者無法耐受手術者，可實施經皮膽囊造口術或者經內鏡鼻膽管引流術進行治療，以減輕患者的膽囊壓力，從而降低毒素的吸收，以提高手術成功率、減少創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。在治療過程中，應積極予以腸外營養(yǎng)支持以及圍術期監(jiān)護，并根據患者的具體情況合理應用抗生素，以改善患者的全身狀況，全面提高治療效果，并降低病死率。

綜上所述，對于AAGC患者，應充分結合臨床癥狀、實驗室檢查以及輔助檢查（如超聲檢查、CT檢查）等早期準確診斷，并及早選擇合理的術式進行治療，重視圍術期處理，以提高治療效果，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率。

[1] 許彬.43例急性無結石壞疽性膽囊炎的臨床診治體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘(電子版),2013,(4):187.

[2] 苗強.急性無結石性壞疽性膽囊炎40例外科治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2011,13(21):171.

[3] 姚望輝.觀察無結石急性膽囊炎的手術治療及臨床效果[J].中外醫(yī)療,2011,30(33):43,45.

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1671-8194（2013）29-0164-02