顧超蘭 雷 敏

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院，重慶 401329）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來治療老年性股骨頸骨折或陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及先天性髖關(guān)節(jié)疾患的一種有效方法。加強(qiáng)圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理、早期合理指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行鍛煉和作好健康教育指導(dǎo)工作，對(duì)患者的康復(fù)有重要意義。筆者結(jié)合近年實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理，報(bào)告體會(huì)如下。

1 心理護(hù)理

多數(shù)患者手術(shù)前均有不同程度的焦慮、悲觀、失望等心理障礙，表現(xiàn)為煩躁、易怒，對(duì)醫(yī)護(hù)人員制定的診療計(jì)劃及護(hù)理措施不能理解，影響術(shù)后康復(fù)。對(duì)此，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)。（1）患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)熱情接待，關(guān)心患者并作好細(xì)致的入院介紹。交談時(shí)語(yǔ)調(diào)要輕柔，說話速度要慢，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而消除其不安情緒。（2）入院評(píng)估時(shí)應(yīng)注意患者的文化素質(zhì)、家庭環(huán)境、社會(huì)背景、生活習(xí)慣及個(gè)人興趣愛好等，以便采取合適的、有針對(duì)性的心理護(hù)理方式。（3）在實(shí)施護(hù)理的全過程中，對(duì)患者要有同情心，注意理解關(guān)心患者，尤其是患者情緒低落或家屬不在床旁時(shí)，更應(yīng)注意這些細(xì)節(jié)問題。（4）與患者交談時(shí)要耐心聽取他們的意見和看法，不輕易打斷其談話，在談到疾病時(shí)，要注意用保護(hù)性醫(yī)療語(yǔ)言，多講治療的必要性及治療的前景，主動(dòng)介紹術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師的技術(shù)水平、手術(shù)方式、麻醉方法等，并告之手術(shù)是安全的，從而幫助患者增強(qiáng)信心，消除負(fù)面心理。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前1 d做相關(guān)過敏藥物的皮內(nèi)試驗(yàn)，進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚備皮、清潔消毒并更換手術(shù)衣，術(shù)前30min遵醫(yī)囑用藥。

2.2 排便指導(dǎo) 術(shù)前練習(xí)床上排尿、排便，以防術(shù)后因不習(xí)慣臥床排便而致尿潴留及便秘的發(fā)生。

2.3 下肢肌肉鍛煉方法和關(guān)節(jié)活動(dòng)的指導(dǎo) （1）下肢肌肉鍛煉方法。包括肌肉的等長(zhǎng)收縮和等張收縮訓(xùn)練。等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：做踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10～15 s后放松，然后再繃緊再放松，以此循環(huán)。等張收縮練習(xí)：做直腿抬高，小范圍屈膝屈髖活動(dòng)?；顒?dòng)量以患者能耐受為度。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)的指導(dǎo)。指導(dǎo)患者健肢充分活動(dòng)，患肢足趾和踝關(guān)節(jié)也可充分活動(dòng)，但注意患肢屈膝屈髖時(shí)，患髖不能內(nèi)收和內(nèi)旋，且髖關(guān)節(jié)屈曲角度應(yīng)在45°內(nèi)。

3 術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

3.1 生命體征的觀察 術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，每15～30min分別測(cè)量脈博、血壓及呼吸各1次，平穩(wěn)后每4小時(shí)測(cè)量1次，如血壓下降，脈搏升高，說明血容量不足；如血壓及脈搏正常，血氧飽和度下降，說明攜氧能力下降（紅細(xì)胞減少或肺功能下降）；如血壓升高，脈搏加快，血氧飽和度正常，說明血容量過多，此時(shí)注意觀察尿量。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)師并配合處理。

3.2 傷口及引流管的護(hù)理 保持傷口敷料干燥；術(shù)后傷口放置引流管者，應(yīng)保持引流通暢，引流管不被扭曲、折疊，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量及性狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

3.3 飲食指導(dǎo) 患者清醒后6 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d可逐漸進(jìn)普食，囑少食豆制品及牛奶等產(chǎn)氣食物，且根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維的易消化飲食，以促進(jìn)骨與切口的愈合，軟組織的修復(fù)，并囑患者多飲水，保持大便通暢和減少腹脹的發(fā)生。

3.4 體位指導(dǎo) 為預(yù)防假體脫位需采取正確的體位，保持患肢外展中立位，外展30°，髖關(guān)節(jié)不能外旋和內(nèi)收，且兩大腿之間放一梯形枕。

3.5 翻身護(hù)理 術(shù)后為防受壓部位皮膚破損，應(yīng)每90～120分鐘指導(dǎo)或協(xié)助患者變換體位1次，并按摩骨突處。一般來講，手術(shù)當(dāng)日可向患側(cè)翻身10～20°，術(shù)后第1日可取半臥位，抬高床頭40～50°。術(shù)后2～3 d可翻身側(cè)臥。（1）向術(shù)側(cè)翻身（首選）。伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)以保持旋轉(zhuǎn)中立位，胸前和身后可以墊一軟枕。（2）健側(cè)翻身。健腿在下約彎曲，伸直手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩腿之間必須墊梯形枕以避免患肢過度內(nèi)收致假體脫位。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥 （1）預(yù)防肺部感染。注意加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，每日行口腔護(hù)理1次，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身排背，必要時(shí)配合超聲霧化吸入和吸痰等護(hù)理措施幫助患者有效排痰，防止肺部感染。（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVT）。DVT是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率 40%～70%［1］，因此應(yīng)采取針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，如抬高床腳，鼓勵(lì)患者患肢早期活動(dòng)，必要時(shí)幫助患者被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體，同時(shí)觀察皮溫、顏色、肢體腫脹程度等，同時(shí)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用華法林或低分子肝素鈉等藥物以預(yù)防DVT的發(fā)生。

3.7 功能鍛煉的指導(dǎo) （1）術(shù)后3 d內(nèi)。抬高患肢，兩腿之間放一軟枕，保持患肢外展中立位，并在肢體外下方墊一軟枕，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，患足可穿丁字鞋，防下肢內(nèi)收和外旋，患者清醒后指導(dǎo)活動(dòng)患足腳趾、屈伸踝關(guān)節(jié)，也可對(duì)患者患肢行CPM機(jī)的練習(xí)；術(shù)后1 d起可根據(jù)病情指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)等張收縮練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行健肢和雙上肢的肌力訓(xùn)練，以使患者術(shù)后能較好使用拐杖或增加運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，減輕坐位時(shí)的不適。CPM機(jī)使用時(shí)放置平穩(wěn)，并需要固定在恰當(dāng)?shù)奈恢蒙希换颊咂鹋P時(shí)不能搖動(dòng)及牽拉機(jī)器，保持機(jī)器杠桿在自然狀態(tài)下運(yùn)行；搬運(yùn)機(jī)器時(shí)，應(yīng)輕移輕放；使用中經(jīng)常檢查機(jī)器工作情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停機(jī)；用繃帶固定患者的身體時(shí)，不能將繃帶纏繞在機(jī)器底座等部件上以避免超負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)出意外。在指導(dǎo)患者應(yīng)用CPM機(jī)鍛煉時(shí)，需把握以下原則：術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)角度從 30 °開始，每日增 10 °，逐漸增大到最大角度［2］；在指導(dǎo)術(shù)后放置負(fù)壓吸引管的患者進(jìn)行CPM鍛煉時(shí)，需要先關(guān)閉吸引管，以免負(fù)壓作用而使管道內(nèi)血液回流而致手術(shù)區(qū)域發(fā)生意外感染，停機(jī)時(shí)開放吸引管；為防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，CPM鍛煉時(shí)放置為與身體成30°的外展位。（2）術(shù)后4～14 d。此階段康復(fù)護(hù)理的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，其次是肌力的恢復(fù)練習(xí)，床上鍛煉屈髖肌如髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。此階段可根據(jù)患者身體耐受情況，逐漸下地負(fù)重行走并增加強(qiáng)度，活動(dòng)空間由室內(nèi)過渡到室外，由平地過渡到臺(tái)階。由于患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下床時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，因此下床前先將床頭抬高45～60 °，每天練習(xí)坐位 4～6 次，每次 20～30min，使患者有一個(gè)適應(yīng)過程，以減少起床后的不良反應(yīng)。下床要點(diǎn)為，術(shù)側(cè)下肢置于床沿——用雙肘支起上身，繼續(xù)伸直術(shù)側(cè)下肢后，將小腿慢慢下降——逐漸挪動(dòng)身體坐在床邊，繼續(xù)伸直手術(shù)側(cè)下肢——挺直上身，健側(cè)手扶持助行器，患側(cè)手扶床沿，慢慢站立。注意助行器適用于術(shù)后初期的行走訓(xùn)練，為使用拐杖或手杖作準(zhǔn)備，在使用助行器時(shí)，應(yīng)將助行器先向前移動(dòng)——邁出患肢——邁出健肢。（3）術(shù)后2～4周。此期患者由起初的助行器輔助行走逐漸過渡到雙拐、單拐、手杖和最后的獨(dú)立行走。注意在上下樓梯時(shí)要求“健上患下”，即上樓時(shí)健側(cè)先上，下樓時(shí)術(shù)側(cè)先下。行走時(shí)健肢在前先行，患肢跟上，再移動(dòng)拐杖向前，注意兩腿分開，與肩同寬，轉(zhuǎn)彎時(shí)髖關(guān)節(jié)隨身體一起移動(dòng)，避免髖關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)。注意用拐杖方法為站立先出左拐——邁右腳——出右拐——邁左腳。

3.8 康復(fù)指導(dǎo) 一般術(shù)后4周可出院休養(yǎng)，但患肢功能的恢復(fù)卻需要較長(zhǎng)時(shí)間，必須教會(huì)患者在家鍛煉方法及注意事項(xiàng)。（1）堅(jiān)持做股四頭肌等長(zhǎng)收縮和等張收縮鍛煉，以及髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次20～30min。 禁止 6 周內(nèi)側(cè)臥和 90°坐位。 （2）術(shù)后 1 個(gè)月后可健側(cè)臥位和坐位，但側(cè)臥時(shí)患側(cè)肢體下應(yīng)墊適當(dāng)厚度的輕枕，防止髖內(nèi)收，術(shù)后2個(gè)月開始負(fù)重，可取各種姿勢(shì)的臥位。（3）避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，如翅二郎腿和坐位穿鞋、坐矮凳等動(dòng)作，站立時(shí)不要將患肢交叉到對(duì)側(cè)。（4）上身不要向前彎腰超過90°，臥位及翻身時(shí)患腿應(yīng)保持在外展位，坐位時(shí)不要向側(cè)方彎腰。（5）患肢膝關(guān)節(jié)不能超過髖關(guān)節(jié)。（6）避免重體力活動(dòng)以及參加如奔跑、跳勁舞等需要髖關(guān)節(jié)大范圍活動(dòng)的項(xiàng)目，以減少術(shù)后如關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等問題。（7）術(shù)后6～8周避免性生活 。

3.9 隨訪指導(dǎo) 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)來醫(yī)院檢查、隨訪，以后每年1次。如術(shù)后第1次隨訪，此階段指導(dǎo)患者功能鍛煉的重點(diǎn)是提高肌肉的整體力量，恢復(fù)日?；顒?dòng)能力。但注意控制活動(dòng)量。在術(shù)后4～6月這一階段的隨訪可指導(dǎo)患者加強(qiáng)提高肌肉的耐力的訓(xùn)練，方法包括抗阻力的直腿抬高練習(xí)、俯臥伸髖練習(xí)等，在逐漸提高患者抗阻力強(qiáng)度的同時(shí)，延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間，提高肌肉耐力。

4 討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)成熟的治療技術(shù)，它是目前治療髖關(guān)節(jié)疾患的有效方法之一，能消除或緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正下肢不等長(zhǎng)、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正髖關(guān)節(jié)畸形等，但不是只是單純的手術(shù)即能解決一切問題，恢復(fù)患肢功能，早期及時(shí)作好患者的心理護(hù)理，消除患者的疑慮和恐懼，積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后的正確護(hù)理和病情觀察，并發(fā)癥的預(yù)防是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。有效的早期康復(fù)訓(xùn)練是能否恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，因此，應(yīng)根據(jù)患者情況制定出系統(tǒng)化、規(guī)范化、全面性的個(gè)體化護(hù)理方案，以利患者最大限度恢復(fù)自理能力，較好地重返社會(huì)。

［1］呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1999：179-189.

［2］皮紅英，高巖.實(shí)用手術(shù)后護(hù)理彩色圖譜［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：100.