李麗萍 陳秀花

（廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

心因性意識障礙（psychogenic conscious disturbance）是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或刺激導(dǎo)致急性反應(yīng)性精神病，和癔癥同屬心因性疾病的范疇，急診以意識障礙表現(xiàn)為昏迷就診者少見。為提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將我院2008年1月至2012年5月急診留觀和收入院的16例確診患者進(jìn)行的治療、護(hù)理方法及取得效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男5例，女11例，年齡16～45歲，平均（32.20±9.50）歲；工人7例，自由職業(yè)5例，中學(xué)、高中學(xué)生4例；“昏迷”時(shí)間1.5～8 h，平均（3.4±2.1）h。

1.2 治療方法 16例急性心因性昏迷患者一經(jīng)診斷，即行針刺治療，取人中穴，以28 號1.5寸毫針斜向上刺。深度達(dá)上頜骨，行捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激1～3 min。留針30 min，行針3次，同時(shí)大聲呼叫患者，矚睜眼、說話。若1 h 內(nèi)仍不清醒，再予甘露醇125 mL 快速靜滴或速尿40 mg 靜脈注射。

1.3 結(jié)果 6例予針刺治療1 h 內(nèi)蘇醒，10例針刺治療無效再予利尿治療后2 h 內(nèi)蘇醒，均可正確應(yīng)答，除表現(xiàn)全身軟困乏力、頭暈外，無1例出現(xiàn)肢體功能障礙或殘疾。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理（1）“昏迷”期的基礎(chǔ)護(hù)理：急性發(fā)作期患者絕對臥床休息，頭部抬高15～30°，有助于腦血流的灌注。出現(xiàn)四肢僵硬或肢體癱軟，變換體位時(shí)，動作輕柔，避免用力牽拉、扯拽，不能忽視支撐點(diǎn)的功能位置。針刺過程中患者出現(xiàn)對抗性躁動時(shí)，為防止針體脫出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用溫和的語言與患者交流，輕握患者的手或撫摸額頭，幫助舒緩患者的不安，避免使用約束用具增加患者束縛感和精神刺激。針刺治療1 h 后未蘇醒者，配合甘露醇125 mL 快速靜滴或速尿40 mg 靜脈注射，用藥30 min 后觀察患者膀胱充盈程度和排尿情況，必要時(shí)予以誘導(dǎo)排尿。若患者用利尿劑后出現(xiàn)尿失禁或尿潴留，應(yīng)警惕有器質(zhì)性病變，立即報(bào)告醫(yī)師，做好導(dǎo)尿護(hù)理。（2）嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：與腦功能損害的昏迷不同，急性心因性反應(yīng)所致假性昏迷有以下觀察特點(diǎn)。①眼征：試圖打開患者眼瞼時(shí)有違拗，松開時(shí)又迅速閉合，睫毛反射存在，自發(fā)性眼球運(yùn)動較迅速。②檢查肢體肌張力過度僵硬或過度柔軟，如果在患者顏面正上方進(jìn)行“肢體墜落試驗(yàn)”，心因性昏迷患者的上肢墜落在身體一邊，掌心向上并放松。③呼吸正?；蜻^度換氣，用手捏患者的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸。④患者雖進(jìn)入“昏迷”，但仍存在較完整的控尿意識，對膀胱充盈有相當(dāng)敏感的生理反射，使用利尿劑后強(qiáng)烈的尿意刺激而很快“蘇醒”［3］。蘇醒后，護(hù)士仍要注意觀察患者的精神狀態(tài)、面部表情、肢體活動等細(xì)微變化，有無感覺障礙、癱瘓或過激行為，做好風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范。護(hù)理中每一個數(shù)據(jù)的微妙變化都不能忽視，做到勤觀察、勤分析、使患者獲得最佳的治療效果。

2.3 心理護(hù)理 16例患者發(fā)病前均有爭吵生氣、恐懼等病史，盡早開展心理干預(yù)對疾病恢復(fù)至關(guān)重要。為患者創(chuàng)造安靜、安全的環(huán)境，避免嘈雜，避免在患者床旁談?wù)摬∏椋コT因，保證充足的休息。在實(shí)施護(hù)理服務(wù)過程中，注意與患者溝通的方式和實(shí)效性，創(chuàng)造一個能讓患者傾訴的環(huán)境和放松緊張精神的氛圍，讓其了解心因性昏迷不屬于器質(zhì)性的疾病，這類疾病與患者的性格特征、精神因素有關(guān)，學(xué)會自我調(diào)節(jié)、遇事不急躁、不激動、不緊張，心平氣和，樹立患者極積復(fù)康健的信心。重視對家屬的健康宣教，讓家屬從語言、行為、日常生活中關(guān)注患者心理活動，避免不良因素的刺激。針對中學(xué)生的心理問題和不良行為，家長應(yīng)保持理性，避免打罵等過激行為，要理解和尊重患者的感受，選擇合適的處理方式，對患者進(jìn)行教育和引導(dǎo)。

2.4 膳食指導(dǎo) 患者經(jīng)治療蘇醒后，會感到全身軟困乏力、頭暈、食欲下降，此時(shí)應(yīng)宜清淡為主，易消化、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物。心因性昏迷屬中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇，因惱怒驚駭，情志過極，以致氣機(jī)逆亂，上壅心胸，蒙閉竅隧，而引起昏倒，臨床上以肝氣郁結(jié)證型多見。飲食上多增加些疏肝理氣、益氣養(yǎng)血的食物，如蔬芹菜、茼蒿、西紅柿、蘿卜、生藕、大棗、橙子、柚子、柑橘等。不宜食生冷、油膩、辛辣之物，忌煙酒。

2.5 幫助建立健康信念模式 健康信念模式（HBM）提出者Hochbaum 認(rèn)為，一個人能否實(shí)施某種特殊的健康行為取決于兩個因素，即個體感覺到健康威脅的程度，以及對于某種健康行為是否將會有效地減輕這種威脅的感知程度［4］。心因性昏迷是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或刺激導(dǎo)致急性反應(yīng)性精神病，因此更應(yīng)注重未病先防。通過醫(yī)護(hù)人員對患者個人的疾病知識和經(jīng)歷、人際影響、行為因素等進(jìn)行評估，提出修正意見和建議，幫助患者認(rèn)識疾病誘因或危險(xiǎn)因素的威脅及嚴(yán)重性，認(rèn)識到采取或戒除某種行為的困難及益處，積極為患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，促使患者自覺的規(guī)避不良因素，接受勸導(dǎo)，促成他們的態(tài)度和行為向一定方向發(fā)生改變，減少疾病風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，不良健康行為的復(fù)發(fā)率在3個月時(shí)趨于穩(wěn)定［5］。這就要求護(hù)理工作者在為患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的起初3個月內(nèi)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良傾向，及早預(yù)防不良健康行為。

3 體 會

心因性昏迷起病有一定的精神因素，有癔癥個性特點(diǎn)者易發(fā)生本病，這在心因性昏迷的發(fā)病中起重要作用，且發(fā)病以年輕女性、低文化、性格內(nèi)向或激惹者居多，這與賈志斌等［6］對心因性精神障礙的研究結(jié)果一致。說明急性心因性反應(yīng)與其他心因性精神障礙的發(fā)生有共同特點(diǎn)，即不僅與患者的境遇和生活事件有關(guān)，而且也與其文化背景、人格特點(diǎn)、教育程度、和生活信念等有關(guān)。我院通過試驗(yàn)性利尿及針刺治療促醒患者，預(yù)后良好，無后遺癥。護(hù)理上，實(shí)施責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士參與疾病全過程，熟悉治療方法和病情發(fā)展動向，準(zhǔn)確評估正確實(shí)施護(hù)理措施。“昏迷”期著重于基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)和病情觀察，最大限度地減少并發(fā)癥和預(yù)防危險(xiǎn)事件的發(fā)生?；颊咛K醒后，運(yùn)用膳食調(diào)護(hù)促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系及早進(jìn)行心理干預(yù)。患者接納后逐漸幫助其建立健康信念模式，改變不良行為，采納健康促進(jìn)行為，從而達(dá)到減少疾病復(fù)發(fā)目的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會及南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院.中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.東南大學(xué)出版社，1995.

［2］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：131-133.

［3］安紅偉，盧昌均.臨床急診雜志［J］.2011，12（2）：111-112.

［4］朱熊兆，姚樹橋，王湘，等.健康心理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46-86，400-408.

［5］蔣梅，劉曉晨，張?zhí)m.健康信念模式在2 型糖尿病患者行為改變中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：808-809.

［6］賈志斌，余定波.心因性精神障礙的心理社會因素分析［J］.中國民政醫(yī)學(xué)雜志，1998，10（6）：344-348.