巫桁錁 熊慧生 蔣 參

（重慶市腫瘤研究所，重慶 430030）

腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂，解除腸梗阻，針對生理紊亂，基本治療方法包括胃腸減壓、補充水/電解質(zhì)、糾正酸中毒、抗感染、抗休克等；在解除梗阻方面，則分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，在非手術(shù)治療領(lǐng)域中，包括中藥及針灸在內(nèi)的中醫(yī)治療方法，發(fā)揮了重要作用，具有確切療效和獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)對中醫(yī)治療腸梗阻的相關(guān)臨床研究及進展做一概述。

1 腸梗阻的中醫(yī)認(rèn)識

腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“關(guān)格”、“腸結(jié)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六腑主受納傳化，其功能“傳而不藏”，“降而不升”，“實而不能滿”，以通降下行為順，凡由飲食不節(jié)，勞累過度，寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，瘀血留滯，燥屎內(nèi)結(jié)或蟲團集聚等因素，皆可使胃腸通降功能失調(diào)，滯塞不通，發(fā)為本?。?］。

2 腸梗阻的中醫(yī)治療

腸梗阻的基本病機是腸道痞塞，腑氣不通，以痞、滿、燥、實為主證。在此基礎(chǔ)上，徐長生［2］認(rèn)為，可合并血瘀、寒凝、熱結(jié)、濕阻、食積、蟲結(jié)等證。故腸梗阻的治療應(yīng)著重疏通腸道，以通里攻下為主，針對各兼證，輔以理氣、泄熱、活血、祛瘀、止痛等諸法。

2.1 中藥 從現(xiàn)有大量報道的文獻中，可以看出目前對于腸梗阻的中醫(yī)治療中，通里攻下、行氣止痛、活血化瘀為基本治療大法，其中運用最多的就是通里攻下法，基本方為《傷寒論》大承氣湯，以此方或以此方為基礎(chǔ)的變方較常見。大承氣湯功效峻下熱結(jié)，方中大黃味苦性寒，長于瀉下攻積，能蕩滌腸胃邪熱積滯；芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥，能更好地發(fā)揮瀉熱蕩積、推陳致新的作用。兩藥相須為用，則峻下瀉熱之力更強。厚樸味苦性溫，除滿消脹；枳實味苦微寒，行氣導(dǎo)滯除痞；二藥合用助硝黃推蕩積滯之力。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃含有番瀉苷，可興奮腸平滑肌，增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，具有拮抗內(nèi)毒素，減少細(xì)菌及毒素移位及抗炎抑菌作用［3］；芒硝含有硫酸鈉，能促進腸蠕動而排便；枳實含揮發(fā)油并含黃酮苷，能促進胃腸蠕動，使胃腸運動收縮節(jié)律增強［4］，Qi QH 等［5］發(fā)現(xiàn)大承氣湯能顯著增加患者血漿胃動素的含量，從而加速胃腸道運動功能的恢復(fù)。以大黃為主藥的大承氣湯及相關(guān)制劑，可以加速體內(nèi)各種毒物排泄，抑制內(nèi)毒素水平，崔克亮等加用大承氣湯顆粒劑可明顯改善MODS 患者體內(nèi)如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL）-1β、IL-4、IL-6、IL-10 和人白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）等6 項炎性介質(zhì)及血內(nèi)毒素水平［6］。

2.2 針灸 針灸可通過刺激人體的一定部位（腧穴），起到激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)氣血、和諧臟腑的作用，故對胃腸道的機能活動具有多方面的調(diào)整作用。腸梗阻的針灸選穴，目前常選用胃募穴中脘、小腸募穴關(guān)元和大腸募穴天樞及相應(yīng)背俞穴，胃合穴足三里、大小腸合穴上、下巨虛等為主穴，再隨證配穴。有資料顯示腸梗阻的針灸臨床選穴以足三里、上下巨虛、三陰交、天樞5 穴治療最為廣泛且效果明顯［7］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，針刺對腸道運動可實現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)，如針刺足三里對活動亢進的小腸有明顯的抑制作用，但對靜息狀態(tài)下的小腸則可加強其運動功能［8］。腸梗阻時胃腸道經(jīng)絡(luò)受損，腑氣不通、通降失常，而針刺對胃腸運動具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用，可以增加麻痹腸道蠕動，減弱亢進腸道的活躍運動，從而改善胃腸壁血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，起到消退炎性水腫、松解粘連的作用［9］。

3 腸梗阻中醫(yī)治療的基礎(chǔ)研究

從近年文獻分析，腸梗阻在基礎(chǔ)研究方面的中醫(yī)治療，與臨床研究報道相比，明顯比較薄弱，在此領(lǐng)域的研究數(shù)量、深度和廣度都明顯不足。中藥制劑以及針灸治療腸梗阻的治療機理和作用環(huán)節(jié)仍闡述不清，多數(shù)研究仍以腸梗阻常見的基本病理生理變化作為研究目的。

3.1 中藥研究 腸梗阻時，由于腸道黏膜屏障功能障礙，腸道細(xì)菌移位加重，既而導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，嚴(yán)重者引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征而危及患者生命。肖元廷等［10］在常規(guī)綜合治療腸梗阻基礎(chǔ)上加用復(fù)發(fā)大承氣湯，可顯著降低患者血漿內(nèi)毒素及IL-1β 水平，有助于腸梗阻患者腸黏膜修復(fù)，促進腸功能恢復(fù)。腸梗阻病程中，隨著梗阻時間延長，腸腔內(nèi)壓力不斷升高，引起腸血運障礙，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此時均會出現(xiàn)不同程度的血瘀證。盛麗等［11］應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測粘連性腸梗阻大鼠腸系膜上動脈收縮期峰值流速，研究顯示將茴香枳術(shù)湯（白術(shù)、枳殼、小茴香、蒼術(shù)、香附、桂枝）灌胃，能夠明顯降低其血流速度，對粘連性腸梗阻有很好的治療作用。郭娟等［12］將復(fù)方丹參合劑（丹參、三七、冰片）、大承氣湯用于不完全小腸梗阻大鼠，通過對其血漿及小腸組織二胺氧化酶濃度及小腸組織形態(tài)學(xué)變化的觀察，證實大承氣湯和復(fù)發(fā)丹參合劑對小腸黏膜屏障均有保護作用，二者合用作用增強。腸梗阻后腸黏膜受損，隨著梗阻時間的延長，小腸損害愈加嚴(yán)重，梗阻后期，腸管極度擴張，腸平滑肌受損，腸壁充血水腫，致腸運動無力，出現(xiàn)吸收障礙。陰愛輝等［13］用四君子湯灌胃治療腸梗阻模型兔，結(jié)果治療組小腸黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)程度明顯好于同時段自然恢復(fù)組，在梗阻解除后的相應(yīng)時段內(nèi)，中藥治療組炭末推進率、D-木糖吸收水平比自然恢復(fù)組明顯升高，表明四君子湯對腸梗阻解除后腸運動及吸收功能恢復(fù)有明顯的促進作用。吳毅偉等［14］采用提壺揭蓋法中藥（宣肺治上、通腑治下）煎劑灌胃治療大鼠粘連性腸梗阻模型，結(jié)果表明提壺揭蓋法有明顯的促進腸蠕動、減少腸粘連的作用。

3.2 針灸研究 李紅等［15］取穴足三里、天樞行電針治療粘連性腸梗阻大鼠，通過電鏡發(fā)現(xiàn)針刺能明顯改善腸梗阻時小腸組織超微結(jié)構(gòu)的損傷，促進線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能和形態(tài)恢復(fù)，其預(yù)防效果優(yōu)于大承氣湯灌腸組，表明針刺能夠改善術(shù)后腸道黏膜上皮細(xì)胞異常的超微結(jié)構(gòu)，增強腸黏膜的防御屏障功能。吳健文等［17］電針取穴足三里、天樞治療粘連性腸梗阻大鼠，發(fā)現(xiàn)針刺組較模型組大鼠血漿和腸黏膜超氧化物歧化酶（SOD）含量明顯增加，而一氧化氮（NO）和丙二醛（MDA）含量顯著降低，表明針刺對損傷后腸黏膜的自由基具有積極的調(diào)節(jié)作用［16］；針刺組腸黏膜sIgA 含量增高，說明電針治療能促進sIgA的合成和分泌，增強腸道局部免疫，減輕腸黏膜的損害程度有效保護腸道黏膜的完整性。

4 腸梗阻中醫(yī)治療的臨床研究

腸梗阻的中醫(yī)治療臨床研究報道極多，但綜合來看，研究質(zhì)量普遍不高，大都流于表面，很多報道對于腸梗阻治療有效的標(biāo)準(zhǔn)尚闡述不清，部分報道甚至未設(shè)立對照組；對于中醫(yī)治療腸梗阻的療效觀察，多數(shù)仍缺乏中醫(yī)證型分類，未進行辨證論治，觀察指標(biāo)較簡單，多為肛門排氣、排便時間、腹痛消失等主觀表現(xiàn)，缺乏有力的客觀指標(biāo)，這些都對中醫(yī)治療腸梗阻療效的可靠性和說服力造成一定的影響。

4.1 中藥 如前所述，關(guān)于腸梗阻的中藥治療，目前各文獻中選用方藥大同小異，均以大承氣湯為基礎(chǔ)，兼以行氣、活血、清熱等諸法，總體變化不大。但中藥給藥方式趨于多樣化，除傳統(tǒng)中藥口服、外敷、灌腸外，還有胃管注入、肛滴、栓劑、鼻腸梗阻導(dǎo)管、結(jié)腸水療等多種方式，這些方式可以單獨應(yīng)用，亦可多種聯(lián)用，以加強中藥治療的療效。

4.1.1 單獨應(yīng)用（1）口服。張曉東等［18］將大承氣湯（大黃12 g，厚樸15 g，枳實12 g，芒硝9 g）口服治療38例術(shù)后早期腸梗阻患者，效果顯著，且可明顯縮短住院時間，避免再次手術(shù)。（2）灌腸。宋易華等［19］將復(fù)方大承氣湯（大黃20 g，厚樸20 g，枳實20 g，萊菔子15 g，木香15 g，赤芍藥15 g，冰片6 g）研細(xì)末外敷神闕穴治療36例粘連性腸梗阻，療效優(yōu)于對照組（生理鹽水灌腸）。（3）栓劑。宋易華等［20］采用自制中藥通腑栓（大黃120 g，厚樸120 g，枳實120 g，炒萊菔子100 g，木香100 g，桃仁100 g，紅花100 g）治療粘連性腸梗阻34例，療效明顯優(yōu)于對照組（單純生理鹽水灌腸）。（4）肛滴。田義州［21］將中藥湯劑（生大黃、厚樸、枳實各10 g，紅藤、全瓜蔞、萊菔子、八月札、大腹皮、赤石脂、白芍各30 g）加入灌腸袋中，與腸管和輸液器連接，經(jīng)肛門行緩慢滴注治療28例癌性不全腸梗阻，療效明顯優(yōu)于對照組。（5）結(jié)腸水療。張搏等［22］將血府逐瘀湯（當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、牛膝各9 g，枳殼6 g，赤芍、川芎、柴胡、甘草、桔梗各6 g）行結(jié)腸水療治療42例術(shù)后粘連性腸梗阻，效果明顯優(yōu)于對照組。

4.1.2 聯(lián)合應(yīng)用 周強等［23］用復(fù)方大承氣湯（厚樸15 g，炒萊菔子30 g，枳實9～15 g，芒硝9～15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，生大黃15～24 g）胃管注入及灌腸治療98例不同類型腸梗阻患者，療效顯著優(yōu)于對照組（液體石蠟胃管注入及灌腸）。郭宏珺等［24］采用用神闕穴外貼（白芷、小茴香、檀香、大黃、赤芍、厚樸、木香、枳實、大腹皮各30 g，芒硝10 g）中藥內(nèi)服（厚樸、萊菔子各30 g，大黃（后下）、赤芍各15 g，枳殼、芒硝、桃仁各9 g，炙黃芪、白術(shù)、丹參各12 g，甘草6 g）治療粘連性腸梗阻66例，治愈率89.4%，總有效率95.4%。楊仕彬等［25］將針敷灌服四法并用，針灸：取穴內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、中脘、天樞。外敷：自擬解枯湯（赤芍、厚樸、萊菔子、三棱、莪術(shù)、川楝子、芒硝、乳香、沒藥、敗醬草、延胡索各100 g，生大黃50 g）。灌腸：大承氣湯為主（生大黃50 g，芒硝100 g，厚樸50 g，生龍牡100 g，敗醬草100 g，紅藤100 g，川楝子50 g）。內(nèi)服：氣滯瘀結(jié)證以六磨湯或大柴胡湯加減，寒實冷結(jié)證以大黃附子湯或溫脾湯加減，毒熱瘀結(jié)證以大承氣湯加減，正虛邪結(jié)證以補中益氣湯加減。應(yīng)用治療粘連性腸梗阻56例，治愈率達(dá)98.2%。

4.2 針灸 盡管目前文獻研究仍欠規(guī)范，但是從現(xiàn)有大量相關(guān)文獻來看，針刺治療腸梗阻的主流治療措施仍為電針（體針+腹針）治療，采取單純針灸或針?biāo)幭嘟Y(jié)合，大部分的研究顯示有效，并且無不良反應(yīng)的報道，顯示了針刺治療腸梗阻的廣泛前景。崔志敏等［26］采取單純針刺（電針取穴中脘、天樞、足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)），結(jié)果顯示針刺組患者在首次排氣排便時間及炎癥指標(biāo)的有效率上均顯著優(yōu)于對照組（常規(guī)西醫(yī)治療），說明針灸聯(lián)合西醫(yī)療法防治粘連性腸梗阻的有明顯療效，不僅可縮短療程，而且還可較早降低炎癥，降低手術(shù)率和延長復(fù)發(fā)時間。戴勇等［27］采用針刺（主穴中脘、大橫、足三里、大腸俞、天樞、上巨虛，配穴合谷、內(nèi)庭，再隨證加穴）加穴位注射（取穴足三里）的方法協(xié)同西醫(yī)常規(guī)治療121例術(shù)后炎性腸梗阻，發(fā)現(xiàn)針刺治療組平均住院時間、腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組，表明針灸治療腸梗阻可明顯縮短病程，縮短住院時間。李惠東［28］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥通腑瀉熱合劑（大黃、虎杖、芒硝、梔子、忍冬藤等）灌腸，針刺足三里（雙側(cè)電針連續(xù)波），雙柏散（側(cè)柏葉、大黃各60 g，黃柏、澤蘭、薄荷各30 g）研末外敷，結(jié)果針?biāo)幝?lián)用治療組患者肛門排便排氣時間及氣液平面消失時間均明顯提前，表明該治療方案可較快恢復(fù)胃腸功能，較好改善疾病預(yù)后。

5 結(jié)語

綜觀近年來相關(guān)文獻，中醫(yī)治療腸梗阻的作用肯定，特色明顯，配合常規(guī)西醫(yī)治療療效尤為突出。但目前大量的相關(guān)研究，還處于粗略的、欠科學(xué)的、低水平的重復(fù)階段，存在中醫(yī)辨證分型不足，療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，作用機制不清等諸多問題。在今后這一領(lǐng)域的研究中，我們應(yīng)更多借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法、研究手段，與現(xiàn)代中藥藥理學(xué)相結(jié)合，力求更深入、更廣泛、更全面地闡述中醫(yī)治療腸梗阻的基礎(chǔ)與臨床研究機理。

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