郭進財 涂燕芬 顏光華 羅金國

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

1 病因病機

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種以由于頭部位置改變而引起短暫性陣發(fā)性眩暈和眼震為特點的疾病，通常眩暈持續(xù)時間僅為數(shù)秒，是最常見的前庭周圍性眩暈。BPPV的確切病因和發(fā)病機制不明。目前一般認為有兩類：一類為特發(fā)性（原發(fā)性）BPPV，另一類為癥狀性（繼發(fā)性）BPPV。特發(fā)性BPPV 發(fā)病有多種學說，多數(shù)傾向嵴頂結(jié)石癥學說和管結(jié)石癥學說。近年來，也有觀點認為前庭神經(jīng)元退變從而使耳石器失去對半規(guī)管感受器的抑制作用是BPPV 主要的病理機制。BPPV 屬于中醫(yī)學“眩暈病”范疇，仲景稱之為“?！?、“冒”。張仲景所論述的眩暈多與陽氣有關(guān)。如陽虛水泛，陽氣被郁，陰竭陽脫，清陽不升等。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療 目前臨床治療方案包括耳石手法復位、藥物治療、體位限制及自我前庭功能鍛煉等。耳石手法復位已經(jīng)通過大量隨機對照試驗研究的證實而被認為療效確切，可使眩暈癥狀得到緩解并使眼震消失，是目前首選的治療方法。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)采用溫陽化飲、健脾利濕之法?；颊甙l(fā)病之初由于是典型的BPPV 發(fā)作，與頭位改變明顯相關(guān)，符合“起則頭?！钡能吖鹦g(shù)甘湯證；耳石復位后部分患者持續(xù)存在頭暈不穩(wěn)的癥狀，又符合“其人苦冒?！钡臐蔀a湯證。筆者在臨床中使用經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯治療BPPV，取得了較好的治療效果。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》太陽病篇。筆者認為苓桂術(shù)甘諸藥用量比例4∶3∶2∶2 最佳。仲景用“苓桂劑”主治“水氣病”，其中茯苓、白術(shù)幫助水運化，桂枝、甘草補充心陽；而桂枝和茯苓幫助膀胱氣化的功能，是該方的基本結(jié)構(gòu)。苓桂術(shù)甘湯主證是位置改變的眩暈，與BPPV的臨床表現(xiàn)甚是相符。澤瀉湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中。組方澤瀉五兩，白術(shù)二兩。筆者體會，澤瀉和白術(shù)的用量比例5∶2 療效最好，通常澤瀉25～50 g，白術(shù)10～20 g，此為藥物安全劑量［3］。澤瀉湯證之冒眩，是患者自己感覺頭暈，如戴帽而昏蒙、立足行路而不穩(wěn)。BPPV 發(fā)作和手法復位后殘留的癥狀符合澤瀉湯證。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者陳某，女性，38歲，于2012年4月7日診?；颊咴V發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐10 d?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)臥床、向右側(cè)翻身時發(fā)作短暫性劇烈眩暈，自覺房屋搖晃，惡心，嘔吐清水，胃脘部憋悶不舒，無耳鳴、聽力下降。曾就診于外院骨科、康復科，經(jīng)頸部X 片檢查診斷為頸椎病、椎基底動脈供血不足，治療后眩暈癥狀輕度緩解。既往無特殊疾病。為尋求中醫(yī)治療就診我院，考慮BPPV，行Dix-Hallpike 試驗陽性，行手法復位。察舌脈：舌淡苔白膩，脈弦。診為眩暈，證屬中陽不足，水氣上犯。治以溫陽化飲，健脾利濕。處方以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。藥用：茯苓20 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，澤瀉25 g。3 劑，水煎服，每日1 劑。4月11日復診，患者癥狀完全消失。再行Dix-Hallpike 試驗陰性。未再給予其他治療。隨訪1個月，眩暈未復發(fā)。

按：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐是BPPV 發(fā)作時的常見癥狀，主要是體位改變誘發(fā)眩暈。這些癥狀特征符合苓桂術(shù)甘湯證和澤瀉湯證的方證特點，按照方證相應法則處方治療，一般都能收到滿意療效。

3.2 病案2 患者沈某，女性，65歲，于2012年7月20日診。患者訴反復頭暈10 余年，陣發(fā)性加重3個月?；颊?0年前開始出現(xiàn)頭暈，感行走頭重腳輕，重則惡心欲吐，無耳鳴，無聽力下降。當時多次住院診斷為“高血壓”、“糖尿病”；堅持服“氨氯地平，貝那普利”控制血壓，“格列吡嗪，二甲雙胍”控制血糖；血壓血糖控制良好。3月前無明顯誘因出現(xiàn)仰頭，或臥床翻身時發(fā)作短暫性劇烈眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，胃脘部憋悶不舒，時右側(cè)頭痛，無耳鳴、聽力下降。就診于某院神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、針灸科診斷椎基底動脈供血不足、BPPV，因年齡大，基礎(chǔ)病多，外院神經(jīng)科醫(yī)生未給予耳石復位。2次入院治療后眩暈癥狀輕度緩解。為尋求中醫(yī)治療就診我院，考慮本次加重為BPPV可能性大。當日預防性給予安定5 mg 口服后行Dix-Hallpike 試驗陽性，診斷BPPV，行耳石手法復位。察舌脈：舌體胖大周邊齒痕苔白，脈弦。診為眩暈，證屬中陽不足，水氣上犯。治以溫陽化飲，健脾利濕。處方以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。藥用：茯苓20 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，澤瀉25 g。3 劑，水煎服，日1 劑。7月24日復診，患者頭位改變發(fā)作性眩暈癥狀消失、精神好轉(zhuǎn)，但有持續(xù)昏蒙感，頭如戴帽，惡心未吐，胃脘部痞悶不舒，納差。舌胖大邊有齒痕苔白膩，脈弦滑。效不更方，繼予前方。7 劑，水煎服，每日1 劑。7月31日三診，患者昏蒙眩暈基本消失，嘔惡、痞悶減輕。再給予原方7 劑，水煎服，每日1 劑，繼服。8月8日四診，患者頭暈未發(fā)，無嘔惡、痞悶，后囑停藥隨訪。隨訪3個月，眩暈未復發(fā)。

按：眩暈是BPPV 發(fā)作時的常見癥狀，在余留癥狀中多見頭昏頭蒙，通常無惡心嘔吐。但部分患者因病程較長，情緒不暢，可見胸悶、惡心等，本例患者年齡頗大，合并高血壓和糖尿病。發(fā)作期的癥狀符合苓桂術(shù)甘湯證，耳石復位后的這些頭部昏蒙的特征符合澤瀉湯證的方證特點，按照方證相應法則，投予苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯療效滿意。

4 討論

近年來，BPPV 越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，但對于患者在復位治療成功后是否給藥物治療的爭議頗多，對其殘余的頭暈目昏癥狀的研究更少，中醫(yī)經(jīng)方治療這種功能性癥狀有較好的臨床療效。在臨床診療過程中筆者發(fā)現(xiàn)，典型BPPV 患者臨床容易做到早期的診斷和及時的治療。但高齡患者，或合并其他疾病時，眩暈癥狀表現(xiàn)不典型。BPPV 常易誤診為頸椎病、椎基底動脈供血不足、梅尼埃病等。耳石手法復位又需依賴于醫(yī)生的個人操作經(jīng)驗，常有患者需經(jīng)過多次手法復位癥狀才能有效緩解。在未能做出早期診斷和及時治療的情況下，BPPV 患者病程就會延長，經(jīng)復位后也容易出現(xiàn)復發(fā)。目前研究認為女性、病程越長、復位次數(shù)越多的患者以及老年人基礎(chǔ)病多的患者，其復位后殘余的癥狀更明顯［4］。

BPPV 急性發(fā)作期以頭位改變誘發(fā)短暫眩暈為主，符合苓桂術(shù)甘湯的特點。仲景云“病痰飲者，當以溫藥和之”，“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。仲景雖為治飲而立，實亦為“水證”立法。蓋水與飲，名異而質(zhì)同，故治飲之法，亦即治水之方，所以“水證”之治，多不離苓桂溫藥之旨［5］。BPPV的合并疾病較多，結(jié)合患者體質(zhì)，常以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯與其他經(jīng)方疊方為治。按照“有是證用是方”的原則，在BPPV 耳石復位后使用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯，方證相應，取效良好。對BPPV 患者的早期診斷、及時治療、縮短病程、減少復發(fā)、改善相關(guān)疾病等整體考慮是使BPPV 完全治愈的關(guān)鍵。經(jīng)方在這一方面應當引起臨床的重視，做出進一步研究。還有，對于一些嚴重高血壓、虛弱、不易搬動以及心肺功能不好的老年患者，進行耳石手法復位擔心會出現(xiàn)意外情況發(fā)生，那么筆者單用經(jīng)方治療，主要以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯為基礎(chǔ)方，也收到滿意的療效［3］。

［1］Bath AP，Walsh RM，Ranalli P，et al.Experience from a multidisciplinary“dizzy”clinic［J］.J Am Otol，2000，21（1）：92-97.

［2］Froehling DA，Bowen JM，Mohr DN，et al.The canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial［J］.Mayo Clin Proc，2000，75（7）：695-700.

［3］郭進財，劉雪娜，洪炳根，等.眩暈病經(jīng)方診治思路［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1111-1112.

［4］李華，陳貞君，方嘉陽.良性陣發(fā)性位置性眩暈1120例手法復位治療復發(fā)率分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（3）：171-172.

［5］劉渡舟.談談水證的證治［J］.北京中醫(yī)雜志，1982，1（1）：18-21.