赫 軍 李麗華 鄭永昌 赫 輝

（1.浙江省臺州市博愛醫(yī)院，浙江 臺州 318050；2.河南風(fēng)濕病醫(yī)院，河南 鄭州 450045）

婁多峰教授、主任醫(yī)師系國家首批名老中醫(yī)藥專家，享受國務(wù)院特殊津貼，中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會顧問，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員會顧問。從事骨傷、風(fēng)濕病學(xué)教研工作60 余載，立“虛、邪、瘀”治痹理論。筆者有幸常侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將婁老論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機多為脾虛邪侵、濕濁痰瘀痹阻，他臟兼挾，肝腎明顯

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以破壞四肢關(guān)節(jié)為主的一組彌漫性結(jié)締組織病，婁老認為該病多因后天脾虛，痰濕內(nèi)聚，復(fù)感外邪，痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、臟腑而得，日久損肝傷腎破壞筋骨，關(guān)節(jié)畸形［1］。“脾主四肢肌肉百骸”病位在表為關(guān)節(jié)、滑膜及附屬組織，在臟腑以脾虛為主的一組病癥。“脾為生痰之源”，“痰為濕聚”，脾虛健運失司，氣血生化不足，津液失其疏布，濕聚痰凝，復(fù)感風(fēng)寒濕熱燥邪，氣血瘀滯，不通不榮而發(fā)病。病患談痹色變，情緒悲傷，或恐懼焦慮，肝郁氣滯，不通不榮，瘀阻肝絡(luò)，“肝主筋”關(guān)節(jié)為筋聚之府，故見諸關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，疼痛，活動不利。肝郁陽亢或濕熱著，關(guān)節(jié)腫脹，紅熱，咽痛，急躁易怒，焦慮恐懼；肝陰血虛甚，關(guān)節(jié)僵硬，疼痛，筋肌萎?dāng)仯觳焕?，陰雨天，勞累，生氣加重，盜汗，月經(jīng)先期量少；“脾為后天之本”，飲食不節(jié)，奢食辛辣，思慮憂傷或久病服藥，脾胃受損，健運失司，氣虛血虧津枯，后天無以榮養(yǎng)先天，脾腎同虛，脾虛濕聚痰凝血瘀或病患日久，損腎傷骨，“腎主骨”故見骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形；“肝腎同源”腎虛肝亦虛，肝脾腎俱虛，病之末期，則見氣血虧、精津竭、臟腑損、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形、虛羸尪痹之象。臨床以脾虛寒濕痰瘀痹阻兼加肝陰血虧虛或脾腎陽虛和脾虛濕熱、痰瘀痹阻兼加肝腎陰虛或肝陽亢盛等型多見。婁老辨治該病，立“虛、邪、瘀”理論［2］，從臟腑辨證，遵脾氣虧虛或不足為本，健運失司，氣血津液失濡，兼加肝腎失養(yǎng)，臟腑失和為發(fā)病的內(nèi)在因素；風(fēng)寒、濕熱、痰濁或瘀血等邪承襲，瘀滯肝脾腎孫絡(luò)經(jīng)脈筋骨，甚或臟腑，不通不榮而發(fā)病。內(nèi)因是發(fā)病的根本，外因是發(fā)病的重要條件，不通不榮是本病的病理基礎(chǔ)。

2 治以健脾益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕、化痰通絡(luò)蠲痹，兼疏肝益腎，依部循經(jīng)用藥

婁老施治該病總則不外益氣健脾、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)蠲痹，參肝腎失和之輕重及病之新久指導(dǎo)用藥。婁老臨證擅用經(jīng)驗方益氣健脾湯為基礎(chǔ)方加味施治，藥選薏苡仁、炒白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、山藥、制半夏、陳皮等益氣健脾，化痰祛濕之品，顧后天之虛以養(yǎng)先天；祛風(fēng)除濕多選用藤類藥為其用藥特色，寒濕甚則以青風(fēng)藤、雞血藤、海風(fēng)藤、黒骨藤、威靈仙、桂枝、細辛常用之；濕熱甚則以絡(luò)石藤、忍冬藤、穿山龍、腫節(jié)風(fēng)、蒼術(shù)、川牛膝、木瓜為主；活血通絡(luò)常選當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤等，以達活血養(yǎng)血通絡(luò)蠲痹之效，久病或關(guān)節(jié)畸形及病情較頑固患者，婁老多遵“久病多瘀”、“怪病多痰”常配以僵蠶、地龍、全蝎、土鱉蟲、烏梢蛇、蜈蚣、穿山甲、制馬錢子等化頑痰祛風(fēng)通絡(luò)療頑疾之品。病之初期，患者多談痹色變，精神恐懼，情緒低落，不相信現(xiàn)實等肝郁脾虛征象，婁老多配以柴胡、青皮、白芍、川芎、香附、合歡皮等疏肝解郁之品，以達“氣行則血行”之效。病之中期，多關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛，痰濁瘀血痹阻明顯，偏寒痰濕濁多配以制附子、制川烏、制草烏、細辛、制半夏等據(jù)情選用；濕熱瘀毒者配以白花蛇舌草、敗醬草、土茯苓、虎杖、腫節(jié)風(fēng)、蚤休、忍冬藤等解毒散結(jié)之品。病之晚期，多配以健脾益腎填髓之品，如桑寄生、鹿角片、續(xù)斷、骨碎補、淫羊藿、熟地黃等。“依部用藥”是婁老治痹另一用藥特色，四肢關(guān)節(jié)腫痛多用桂枝、威靈仙、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、川芎等祛風(fēng)通絡(luò)之品，以達“四末之邪惟風(fēng)藥方能達之”之效。上肢明顯則用羌活、姜黃、海桐皮；頸、肩疼痛明顯加羌活、葛根、威靈仙；顳頜關(guān)節(jié)腫痛加白芷、川芎；下肢關(guān)節(jié)明顯加川牛膝、千年健、蒼術(shù)、地風(fēng)、土茯苓、腫節(jié)風(fēng)；腰酸畏寒，陽痿帶下清稀陽虛者加制附片、淫羊藿、巴戟天；背、腰僵痛明顯加拔葜、香椽；發(fā)熱者加忍冬藤、生石膏；骨質(zhì)疏松明顯者加骨碎補、鹿角膠；氣虛明顯加黨參、山藥；血虛明顯者加黃芪、當(dāng)歸、阿膠；強直攣縮畸形頑痰痹阻者加土鱉蟲、全蝎、烏梢蛇；疼痛劇烈者加延胡索、制半夏或血竭（另沖）、蜈蚣等；脾虛乏力，納呆，便溏腹瀉加六君子湯或參苓白術(shù)散等。血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）偏高者可重用虎杖、白花蛇舌草、敗醬草、半枝蓮、蚤休等清熱利濕之品。新發(fā)病邪勝正不虛者宜祛邪為主兼扶正，中病即止，謹遵“祛邪不傷正”；久病頑固者宜健脾益腎疏養(yǎng)肝血扶正為主，兼加化痰開瘀，除濕通絡(luò)蠲痹，亦遵“扶正不礙邪”。婁老除藥物施治本病，宜注重平素肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉，如肢體關(guān)節(jié)操，八段錦等，女性患者尤適宜于瑜伽鍛煉，循序漸進進行；保持情志舒暢；適宜食物調(diào)補，如山藥、紅棗、薏苡仁、銀耳等補益脾腎之品；避風(fēng)寒暑濕燥熱及外傷之邪，注重天氣季節(jié)預(yù)防等治養(yǎng)調(diào)攝，防止或減少病情反復(fù)。

3 驗案舉例

王某，女性，38歲。2011年1月9日初診。四肢諸關(guān)節(jié)對稱性腫脹、僵硬、疼痛半年，服柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、中藥等效一般?？贪Y：手足關(guān)節(jié)對稱性腫脹、僵硬、疼痛，皮色暗，活動不利，入夜甚，陰雨天加重，伴納呆、乏力，經(jīng)行后錯，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，體瘦小有齒齦，苔薄，脈弦細。平素多勞碌，遇事善傷感憂慮。ESR 82 mm/h，RF 69.34 IU/mL，CRP 26.04 mg/L；X 線：雙手諸近位指間、掌指、雙腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹，雙手，雙腕諸骨骨質(zhì)疏松，部分見囊樣透光區(qū)，雙腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑痹，脾虛寒痰瘀阻證。治法：益氣健脾、祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)蠲痹。處方：黨參15 g，防風(fēng)12 g，炒白術(shù)15 g，炒薏苡仁20 g，制半夏12 g（先煎），淫羊霍15 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，海風(fēng)藤15 g，土鱉蟲12 g，延胡索15 g，川芎12 g，陳皮9 g，細辛6 g，炙甘草6 g，生姜5 片。7 劑，每日1 劑，早晚溫服。3 劑后四肢諸關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛明顯緩解，活動功能改善；二診，仍感經(jīng)前煩躁、關(guān)節(jié)僵硬，守方加柴胡6 g，青皮9 g。20 劑繼服，諸關(guān)節(jié)腫痛漸消，晨起稍僵痛，皮色漸如常，活動功能可。三診，諸癥大消，守方去細辛加白芍12 g。繼服3個月，腫痛消，關(guān)節(jié)功能如常，無明顯不適，復(fù)查各項指標(biāo)明顯下降，以后間斷經(jīng)前服該方鞏固治療，隨訪1年病情穩(wěn)定，復(fù)查各項指標(biāo)正常。

按：“脾為后天之本”，“氣血生化之源”，思慮勞碌，脾虛健運化失司，氣血不足，精津失布，風(fēng)寒濕邪承襲，痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，“不通”“不榮”發(fā)四肢關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛、活動不利，寒痰濕甚，皮色較暗?！捌樯抵础?，桂枝、半夏溫運脾陽，溫飲化痰蠲痹；黨參、炒白術(shù)、炒薏米益氣健脾，絕生痰之源；“風(fēng)能勝濕”四末濕邪，威靈仙、牛膝、海風(fēng)藤等祛風(fēng)勝濕，溫通經(jīng)脈，通達四末；川芎活血養(yǎng)血通絡(luò)消腫；細辛、延胡索以溫經(jīng)通絡(luò)，理氣止痛，“行血中之氣，活氣中之血，治一身盡痛”；土鱉蟲血肉有形之軀，蠲風(fēng)濕頑痰之邪；甘草、生姜調(diào)和諸藥，解半夏之毒。經(jīng)前煩躁、關(guān)節(jié)僵硬，為肝郁氣血阻滯，柴胡、青皮、疏肝解郁，理氣通絡(luò)；加白芍以養(yǎng)肝血柔肝旺防祛風(fēng)過燥之效。

［1］婁高峰.婁多峰論治風(fēng)濕病［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2007：164-166.

［2］婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建設(shè)及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎雜志，2012，1（1）：10-15.