段 敏

（內蒙古自治區(qū)中醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010020）

充血性心力衰竭是各種心臟病所引起的嚴重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。心衰為本虛標實之證，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛為主，標實以瘀血、痰飲、水濕內停為標，且氣、血、水三者又可相互為病，相互轉化。心氣虛是慢性心衰的病理基礎，心陽虛是心氣虛的發(fā)展，血瘀是重要病理環(huán)節(jié)，水停是必然結果。目前此疾病的發(fā)病率較高，西醫(yī)治療短期效果尚可，而中醫(yī)能提高患者的遠期治療效果，也避免了輸液增加心臟負荷的弊端。中醫(yī)臨床治療充血性心力衰竭以真武湯為主方，配用治水三法，療效頗好。

《素問·湯液醪醴論》所提出的治水三法“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”對控制心衰有一定意義?！秲冉洝匪^“開鬼門”是指宣肺發(fā)汗，以開上竅；“潔凈府”是指泄膀胱排尿，以利下竅；“去菀陳莝”是指疏通血脈中之陳腐瘀積使血流暢通。開鬼門、潔凈府、去菀陳莝三管齊下，本當水去而腫消，臨床中常常是消而復腫，只因此乃治標之法。水腫之為病，雖然在水，而根本矛盾是由于心功能不全造成的，泵的衰竭沒有得到治療。所以必須以強心溫腎利水之真武湯為主，以符合治病必求其本之意。心力衰竭在臨床上所表現(xiàn)的脈和證，多見心腎兩虛，宜選用強心扶陽，宣痹利水之真武湯為主方，主要取其壯火制水之意［1］。本方在臨床上配合利水三法治療充血性心力衰竭療效顯著，且遠期療效好。

1 關于配合開鬼門法的運用

開鬼門法乃宣肺、透表，使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出”。作用部位在肺，故以真武湯合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯。此種治療方法多用于肺心病心衰的治療，配合上低流量吸氧可以收到事半功倍的療效。

案1：董某，男性，65歲，2007年2月12日初診，臨床表現(xiàn)為：氣短，紫紺，伴有咳嗽咯痰，雙下肢腫，畏寒，小便短少。舌質暗，苔白，脈緩。既往肺源性心臟病史。血氧分壓33.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓82.5 mmHg，心電圖示V1～V4呈rS 型，心彩超示肺動脈高壓。中醫(yī)辨證心腎陽虛、肺氣不宣。治療以溫補心腎、開宣肺氣，方藥：附子12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，車前子12 g（包煎），杏仁9 g，桑白皮12 g，炙麻黃6 g，桂枝9 g，知母10 g，百合9 g，生姜10 g，大棗5 枚，甘草6 g。水煎服，每日1 劑。7 劑后效果明顯，排痰利，氣短好轉，配合低流量吸氧，紫紺改善明顯。方中附子、桂枝溫通心陽治本；桂枝配伍麻黃開宣肺氣，逐邪而降逆，佐生姜、甘草、大棗以取桂枝湯開宣肺氣之功。茯苓、澤瀉、車前子、豬苓利水消腫；杏仁開宣肺氣排痰，配伍桑白皮祛痰止咳；百合、知母養(yǎng)肺陰，以陰中求陽。

2 關于配合潔凈府法的應用

本法在于行水利尿，使水行消腫，其作用在腎，合并腹脹，五苓散加車前子，此為真武湯加潔凈府法，臨床療效頗好。

案2：郭某，女性，79歲，主因腹脹不能平臥1 周就診于2001年12月1日初診。查體：雙下肢浮腫，心前區(qū)奔馬律，納食差，夜不能寐。血壓90/60 mmHg，心率96次/min。舌質暗，舌體胖嫩，苔白，脈沉數(shù)。中醫(yī)辨證為心陽衰弱、陽虛水泛、脾失健運、脾陽不伸。方藥：桂枝10 g，附子12 g，云茯苓12 g，澤瀉9 g，車前子9 g（包煎），豬苓9 g，生地黃12 g，大腹皮10 g，厚樸12 g，益母草9 g，炒棗仁12 g，龍齒30 g，炒麥芽12 g，谷芽10 g，甘草6 g。水煎服，每日1 劑。4 劑后癥狀基本消失，再服3 劑而安。

3 關于配合去菀陳莝法的運用

《內經》提出去菀陳莝法，其意為日久為陳，瘀積為菀，腐濁為莝。去菀陳莝應指散瘕通絡，活血化瘀之意。作用部位在脈。張石頑老人所述血分一癥，至清至純者，得君主之令，以調和五臟，藏而不失，為養(yǎng)臟之血；其清中之濁者，乘輸運之權，以灑陳六腑，實而不滿，為灌注之血；其清中之清者，會營周之度，流行百脈，滿而不泄，為經營之血［2］。臨床觀察到充血性心力衰竭多是經營之血運行不暢，陰濁雍塞而致。治療在真武湯強心扶陽基礎上佐以去菀陳莝，益桃紅四物湯加藕節(jié)、蘇木等藥。

案3：楊某，男性，67歲，因風濕性心臟病換二尖瓣、主動脈瓣術后于2010年10月23日初診。癥狀以胸悶，咳喘，痰多，小便短少，汗出，寐差為主。舌質淡，苔白，脈結。血壓90/60 mmHg，心率63次/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，短絀脈。中醫(yī)辨證為心腎陽虛、痰瘀阻絡。治療以溫補心腎、化痰通絡為主。方藥：附子10 g，白芍12 g，桃仁9 g，紅花12 g，杏仁12 g，桑白皮15 g，全瓜蔞30 g，厚樸15 g，云茯苓18 g，澤瀉9 g，太子參25 g，五味子10 g，生龍骨、牡蠣各20 g，豬苓9 g，冬瓜皮30 g，藕節(jié)10 g，細辛6 g，干姜9 g，甘草9 g，炒棗仁20 g。水煎服，每日1 劑。7 劑后胸悶咳喘癥狀明顯改善，隨訪半年未復發(fā)。

4 結語

真武湯中的附子具有較強的強心、正性肌力作用，而質量濃度增加會產生明顯的心臟毒性，甚至導致心臟停止搏動，而與甘草有效部位配伍后其強心作用增強，毒性作用顯著降低［3］。上述治療心衰的有效方劑中都注重附子與甘草配伍，以減輕附子的毒性，提高臨床療效。臨床中心力衰竭并見心律失常者頗多，此亦是治療中的難題，臨床中多用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓甘草湯諸方。陰虛者配用炙甘草湯加生脈散；陽虛者重用真武湯，其水氣凌心煩躁不安，心動悸者，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。在治療心衰的同時，適當選用上方糾正心律失常?？傊?，臨床治療心力衰竭運用真武湯為主方，配用治水三法，在辯證論治的基礎上進行治療，會收到奇效。

［1］中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經驗［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：26.

［2］李定祥，蔣文明，張璐.論治血證特色探析［J］.湖南中醫(yī)學院學報，2009，9（3）：45.

［3］王律韻，楊潔紅，張宇燕，等.附子與甘草配伍減毒增效的物質基礎初探［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（2）：249.