蔡漫春

（羅田縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438600）

56例上消化道大出血的觀察與護(hù)理

蔡漫春

（羅田縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438600）

目的 探討上消化道出血病例的觀察及護(hù)理。方法 結(jié)合臨應(yīng)資料進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，采取一系列護(hù)理搶救措施。結(jié)果 53例治愈，3 例死亡（1 例胃癌并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、1 例食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、1 例尿毒癥合并應(yīng)激性潰瘍）。結(jié)論 上消化道出血雖病情危重，但積極的搶救治療及護(hù)理就可以挽救很多生命，收到意想不到的效果。

上消化道出血；護(hù)理；搶救

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道（包括食道、胃及十二指腸、胰腺、膽道等臟器）疾病引起的出血，是臨床上的急癥、重癥、又是常見證，平均死亡率高達(dá)10%～20%[1]。上消化道出血的主要表現(xiàn)是嘔血及黑便，常伴全身組織灌注不足的表現(xiàn)?；颊叱Ｔ谝欢ǖ恼T因作用后發(fā)病，其嘔血及黑便的性狀，顏色和量與出血的多少及部位有很大的關(guān)系。因其發(fā)病迅速兇險(xiǎn)，值得我們在觀察與護(hù)理方面多加探討。本文就我院自1998年4月至2010年元月入院治療的56例上消化道大出血患者作一個(gè)初步的探討。

1 臨床資料

1.1 基本情況

56例患者中男女比例2.5∶1（40/16），平均年齡42歲（18～76歲），患者均有嘔血或黑便，脈博、血壓變化明顯，血紅蛋白＜90g/ L或紅細(xì)胞壓積＜0.28，確診為消化道大量出血。

1.2 出血原因

用醫(yī)用內(nèi)窺鏡檢查56例患者，發(fā)現(xiàn)其中19例患者為消化道潰瘍（包括胃、十二指潰瘍），9例為胃黏膜病變，15例為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，10例為胃癌，1例為十二指腸憩室，2例原因不明。

1.3 出血誘因

本組56例患者中有明顯誘因者為過度勞累4例，飲酒20例，不規(guī)則飲食、進(jìn)食刺激性食物18例，其他（如感染、藥物）所致為14例。

1.4 臨床表現(xiàn)

56例患者就診時(shí)，表現(xiàn)出心慌心跳，血壓下降，頭暈，手心冒汗，脈搏細(xì)數(shù)等周圍循環(huán)衰竭癥狀與體征的患者有16例，40例患者表現(xiàn)出嘔血及黑便，并且次數(shù)比較多，無明顯的上述癥狀和體征。

2 轉(zhuǎn) 歸

經(jīng)醫(yī)院積極搶救治療，其中53例治愈，3例死亡（1例胃癌并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、1例食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、1例尿毒癥合并應(yīng)激性潰瘍）。

3 討 論

3.1 上消化道大出血的早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵。本組16例患者在就診時(shí)只表現(xiàn)出周圍循環(huán)衰竭的征象，而無嘔血或黑便，需要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，其中有12例患者能夠保持穩(wěn)定的血壓，所以通過急診內(nèi)窺鏡檢查確診，其中4例患者不能保持血壓的穩(wěn)定，所以采用直腸指診來協(xié)助判斷。此外40例患者就診時(shí)無明顯的周圍循環(huán)衰竭癥狀，只出現(xiàn)大量的嘔血和黑便，并且嘔血和黑便的次數(shù)較多，隨著出血量逐漸增多才表現(xiàn)出周圍循環(huán)衰竭癥狀，對于這些患者我們應(yīng)該對出血量正確判斷，應(yīng)密切觀察嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)。胃內(nèi)可引起嘔血的儲血量為250～300mL[2]；出血量達(dá)50～70mL以上就會(huì)出現(xiàn)黑便[3]；每日出血量達(dá)5mL以上大便隱血試驗(yàn)顯陽性；出血量為500～1000mL出現(xiàn)柏油樣便。從資料觀察再出血或繼續(xù)出血的發(fā)生率為13%，臨床觀察有以下幾種情況提示再出血[1]：①反復(fù)嘔血，由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑便次數(shù)增多而變?yōu)橄”。砂赜蜆颖戕D(zhuǎn)為暗紅色；②周圍循環(huán)衰竭持續(xù)存在，經(jīng)補(bǔ)足血容量而未見改善和好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化，或經(jīng)積極治療，但脈搏、血壓不穩(wěn)定，中心靜脈壓暫時(shí)恢復(fù)后又下降：③紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降；④在尿量正常的情況下，尿素氮持續(xù)增高。出現(xiàn)這些情況時(shí)必須補(bǔ)充血容量，止血及治療原發(fā)病，應(yīng)警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)再出血的情況更多見，如患者原有脾臟腫大，在出血后脾縮小如不見恢復(fù)脾臟腫大提示可能出血未止。

3.2 做好護(hù)理搶救準(zhǔn)備，是上消化道大出血搶救成功的保證[4]

①克服緊張情緒，提高護(hù)士應(yīng)激反應(yīng)能力，護(hù)士在疾病護(hù)理工作中，患者病情突然變化、惡化的突發(fā)事件隨時(shí)都能遇到，在這種情況下，護(hù)士要克服自己的緊張情緒，提高應(yīng)激能力，才能更好地完成護(hù)理搶救工作，因此，護(hù)士在日常的工作中就必須置身于臨床，能夠迅速調(diào)整情緒，思想敏捷，忙而不亂，最重要的還是要有扎實(shí)的護(hù)理技術(shù)操作技能。②迅速建立靜脈通道是急救的關(guān)鍵，能夠保證有效輸入身體必需的藥物和擴(kuò)容液體，采血進(jìn)行交叉配血、查血常規(guī)、血清電解質(zhì)等，因?yàn)閹齑嫜暮枯^高，肝硬化患者不宜大量輸入庫存血，應(yīng)輸入新鮮血液，否則可能誘發(fā)肝昏迷，還應(yīng)根據(jù)患者的用藥及病情，特別要注意控制輸入量及速度。尤其在維持基本生命體征正常的情況下，緊急輸血，用藥，輸液時(shí)，切記“三查七對”。③維持生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察神志、脈搏、血壓與呼吸等情況，作好詳細(xì)的護(hù)理記錄，并觀察嘔血及黑便的次數(shù)與性狀，嘔血時(shí)患者頭應(yīng)偏向一側(cè)，抬高床頭15°～30°。及時(shí)清理口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，每日更換鼻導(dǎo)管一次，并由另一鼻孔插入。④加強(qiáng)飲食管理，避免誘因是防止上消化道大出血的關(guān)鍵，急性出血期的護(hù)理，應(yīng)臥床休息，保證睡眠，減少和消除外界不良刺激、禁食、禁水以避免加重出血，出血停止后，由進(jìn)食少許流質(zhì)飲食漸過渡到半流質(zhì)、軟食、給營養(yǎng)豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正餐，指導(dǎo)患者不食生拌菜，粗纖維多的蔬菜，刺激性食物和飲料或硬食。對食管、胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1～2d漸進(jìn)高熱量，高維生素流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，且避免進(jìn)硬食和帶刺食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，藥物碾成粉末口服，避免損傷食管黏膜而再次出血，在出血期間應(yīng)盡量避免進(jìn)行不必要的檢查。⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，患者嘔血時(shí)應(yīng)及時(shí)清理口腔分泌物，向患者及家屬講解口腔護(hù)理的意義，指導(dǎo)并協(xié)助家屬做好每天早晚口腔護(hù)理，如用生理鹽水或溫水漱口，注意不要將漱口水咽下，保持口腔衛(wèi)生。當(dāng)患者出血后體弱乏力，以臥床為主，我們應(yīng)該定時(shí)為患者翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免推、拉、拖，輕輕為患者拍背，及時(shí)清理被嘔吐物、大便污染的床被、衣物，保持病房安靜，床鋪清潔、干燥無皺折，每1日為患者用溫水擦身兩次，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理，患者本身就在生理上受到創(chuàng)傷，見到嘔血會(huì)產(chǎn)生心理緊張不安，恐懼，護(hù)士應(yīng)盡快消除血跡，并用心安慰患者，讓其安靜，幫助患者消除焦慮、恐懼等心理，告訴患者緊張只能加重出血，只有休息和安靜病才能盡快好轉(zhuǎn)，安靜是最好的止血藥，讓患者家屬陪伴，是患者感到家人的關(guān)心。

3.3 上消化道大出血患者應(yīng)根據(jù)不同的病因進(jìn)行治療，包括藥物、三腔氣囊壓迫，纖維內(nèi)窺鏡，胃內(nèi)降溫止血，外科手術(shù)治療，應(yīng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行原發(fā)病的治療。①囑患者臥床休息，禁食禁水；②持續(xù)胃腸減壓，一般適用于病情危重、食管、胃底靜脈曲張（用三腔二囊管）的患者，這樣的患者上胃管時(shí)尤應(yīng)小心，許多護(hù)理人員在上胃管時(shí)都心有余悸，但只要掌握要領(lǐng)也不會(huì)有什么危險(xiǎn)，我們的體會(huì)是：a.插胃管時(shí)要小心，動(dòng)作不能粗暴，特別是神志恍惚，休克的患者；b.在放置或更換胃管時(shí)冒管的型號選擇適當(dāng)，鼻飼時(shí)牽引不要太大，也要防止患者牽扯而引起胃，食管出血。c.通過胃管可以每天早上抽取胃液，查看有無出血，并可測量胃液pH值，以便控制胃內(nèi)pH值，防止自身消化和保護(hù)胃黏膜，防治出血，還可通過胃管注入藥物直接到出血處，藥物包括去甲腎上腺素，云南白藥等，如應(yīng)用云南白藥等藥物時(shí)要防止堵塞胃管；d.通過胃管及時(shí)清除胃內(nèi)血液，否則胃內(nèi)積血過多，刺激胃黏膜造成反復(fù)嘔吐引起胃痙攣加重出血。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是上消化道大出血患者病情重、恐懼心強(qiáng)，上鼻胃管時(shí)要先做好思想工作，說明上胃管的重要性，使其能完全配合，操作時(shí)輕柔、準(zhǔn)確，爭取一次插入鼻胃管；③止血藥物的應(yīng)用，對于促進(jìn)潰瘍面愈合而止血有一定的效果。④對于胃或十二指腸消化性潰瘍以及應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用H2受體阻斷劑是必須的，即使已經(jīng)停止出血的患者仍必須繼續(xù)使用。因?yàn)閺?qiáng)酸環(huán)境的改變是潰瘍面愈合的條件之一；⑤少量多次輸入新鮮全血對于上消化道大出血的患者既可糾正貧血，改善外周循環(huán)，又可起到止血的作用，對于有條件的地方，還可輸入血小板混懸液，更能加強(qiáng)止血的作用。⑥如果經(jīng)過上述嚴(yán)格的保守治療后，患者仍嘔血、黑便或未見嘔血、黑便但出現(xiàn)循環(huán)衰竭征象，則應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)作好手術(shù)前的護(hù)理準(zhǔn)備工作包括血交叉、備皮等，以便醫(yī)師迅速采取手術(shù)措施，搶救患者的生命；⑦手術(shù)后的護(hù)理，上消化道大出血患者病情多危重，雖經(jīng)手術(shù)達(dá)到止血并去除病灶的目的，但術(shù)后仍不能掉以輕心，仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作，包括：嚴(yán)密觀察生命體征的變化、觀察胃液的量及性質(zhì)，注意患者的保暖，防止肺部感染，泌尿系感染及預(yù)防褥瘡的發(fā)生；增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，如患者肛門排氣后，要配合醫(yī)師作好飲食護(hù)理，飲食多從流質(zhì)半流質(zhì)到普食，從少到多漸至正常，要注意仍不能過早進(jìn)酸食。

3.4 健康教育指導(dǎo)[5]：根據(jù)上消化道出血的特點(diǎn)，有意指導(dǎo)患者了解相關(guān)的知識，如患者發(fā)病的誘因、先兆、具體表現(xiàn)、伴隨癥狀、發(fā)病后應(yīng)立即采取的措施、指導(dǎo)患者合理飲食等。詳細(xì)地向患者說明在情緒、休息、用藥、飲食等方面的注意事項(xiàng)，并囑咐患者必須定期復(fù)查，指導(dǎo)家屬和患者學(xué)會(huì)觀察嘔吐物或排泄物的量和次數(shù)，觀察自己病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)。做好健康教育工作，預(yù)防繼續(xù)出血，提高患者生存質(zhì)量。

4 小 結(jié)

本文對56例上消化道出血的患者觀察與護(hù)理，表明護(hù)理工作人員在上消化道大出血的護(hù)理工作中不僅應(yīng)掌握各種引起出血的基本醫(yī)學(xué)知識，實(shí)施規(guī)范的專業(yè)護(hù)理，如心理護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等，為了能更好的配合醫(yī)師做好搶救工作,護(hù)理人員還應(yīng)掌握緊急情況的特殊護(hù)理技術(shù)和對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)等護(hù)理技術(shù)[5]。良好、科學(xué)的護(hù)理對提高搶救的成功率，減少死亡，防止再出血，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。

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